Gesundheitssysteme in Europa: Das Gesundheitssystem Schwedens

Gesundheitssysteme in Europa: Das Ge­sundheitssystem Schwedens

Guido Grunenberg Die Serie zu den Gesund­heitssystemen in Europa findet in dieser Ausgabe mit der Betrachtung des schwe­dischen Gesundheitssystems ihre Fortsetzung. Schweden gilt im Hinblick auf die Anpassung von Gesundheitssystemen im Sinne einer Verabschiedung vom Wohlfahrtsstaat als der Inbegriff der Reform­freudig­keit. Die ersten Reformbe­mühungen in Deutschland, z.B. die anhaltend hohe Wellen schlagende Einfüh­rung der Praxisgebühr, neh­men sich dagegen ver­gleichsweise bescheiden aus.

Um dem demographischen Wandel zu begeg­nen – in den nächsten 30 Jahren wird mit einer Zunahme von Rentnern um 60 % gerechnet – wurde das schwedische Gesundheitssystem bin­nen weniger Jahre zu einem staatlichen Gesund­ heitssystem mit hohen Selbstbeteiligun­gen, starken Anreizsystemen und Wettbewerb auf nahezu allen Ebenen umgebaut.

Die schlagartigen Veränderungen wie z.B. Per­sonalkürzungen und Krankenhausschließungen, führten u.a. selbst bei Routineoperationen zu langen Wartezeiten mit zum Teil lebensbedroh­lichen Konsequenzen.

Doch aller offensichtlichen Unzulänglichkeiten zum Trotz, wird das schwedische Gesundheits­system, nicht zuletzt von den Schweden selbst, als eines der modernsten der Welt mit Vorbild­charakter für andere Länder gepriesen.

Eine tiefe Wirtschaftskrise und eine unaufhalt­sam steigende Staatsverschuldung sorgten An­fang der neunziger Jahre in Schweden für weit­reichende Korrekturen an der staatlichen Wohl­fahrt, die den Schweden bis dahin eine äußerst umfangreiche und vielfältige medizi­nische Versorgung garantierte.

Seit dem steht das schwedische Gesund­heits­system unter Sparzwang, der für hiesige Ver­hältnisse zu enormen Leistungskürzungen und Engpässen in der medizinischen Grund­versor­gung, einher gehend mit einer beachtlichen zusätzlichen Beteiligung der Patienten an den Kosten geführt hat. Genauso beachtlich ist, dass die Schweden sich diesen Zumutungen fast widerstandslos gefügt haben.

Grundlegende Prinzipien

Das schwedische Gesundheitssystem ist staat­lich organisiert und finanziert sich größten Teils aus Steuern. Es ist in drei politische und admini­strative Ebenen gegliedert:

Die Zentralregierung, die Räte der Landkreise (Provinzlandtage) und die Gemeinden. Wäh­rend die Nationale Behörde für Gesundheit und Wohlfahrt die maßgebende zentrale Beratungs- und Kontrolleinrichtung der Regierung im Be­reich der Gesundheitsleistungen, des Gesund­heitsschutzes und der sozialen Dienste ist, ob­liegt die Verantwortung für die Erbringung von Gesundheitsleistungen und die Verteilung der Mittel den Räten der 20 Landkreise. Kranken­häuser, Gesundheitszentren und andere Einrich­tungen sind im Besitz der Räte der Landkreise und werden von ihnen betrieben, selbst wenn diese, um den Wettbewerb zu beleben, zuneh­mend auf private Leistungsanbieter setzen und entsprechende Verträge mit diesen schließen.

Die subventionierten Leistungen des schwe­dischen Gesundheitssystems können alle Ein­wohner Schwedens unabhängig von ihrer Staatsangehörigkeit in Anspruch nehmen.

Bis zum Erreichen eines bestimmten Jahres­satzes wird bei jedem Arztbesuch sowie bei ver­ordneten Arzneimitteln eine Selbstbeteiligung erhoben. Säuglings- und Kleinkindfürsorge, Schwangerenbetreuung sowie die Zahnbe­handlung bis zum 20. Lebensjahr sind dagegen kostenlos und konnten sich als eine der weni­gen Bastionen der staatlichen Fürsorge behaupten.

Medizinische Versorgung

Das schwedische Gesundheitssystem umfasst die Ebenen der Primärversorgung und Regional- und Provinzkrankenpflege. Der Sektor der Pri­märversorgung ist in Gesundheitszentren orga­nisiert und hat das Ziel, die Versorgung von Krankheiten, die einen Krankenhausaufenthalt nicht erforderlich machen, wahrzunehmen. Die freie Wahl eines Allgemeinmediziners als Haus­arzt ist jedoch ebenso möglich. Darüber hinaus wird Primärversorgung auch von frei praktizie­renden Ärzten, Physiotherapeuten, in Pflegeein­richtungen und in Kliniken für die Versorgung von Kindern und Müttern geleistet.

Die stationäre und ambulante Versorgung wird in Schweden von den 80 Provinzialkranken­häu­sern übernommen. Neun weitere Regional­kran­kenhäuser widmen sich vor allem speziellen Be­handlungen. Die psychiatrische Krankenpflege ist der Regional- und Provinzkrankenpflege zu­geordnet und wird überwiegend als ambulante Versorgung geleistet.

Der Patient ist frei in der Wahl des Gesundheits­zentrums, des Hausarztes und sogar des Kran­kenhauses. Fachärzte können auch ohne Über­weisung aufgesucht werde. Dies ist allerdings mit einer höheren Eigenbeteiligung verbunden.

Finanzierung

Das schwedische Gesundheitssystem ist größ­tenteils steuerfinanziert. Auf das Einkommen wird eine Proportionalsteuer von ca. 10% des Gehaltes erhoben. Drüber hinaus werden die Patienten direkt an den Kosten beteiligt. Die Eigenbeteiligung für die Konsultation eines Hausarztes variieren zwischen 11 und 29 Euro. Bei Aufsuchen eines Facharztes (frei praktizie­rend oder im Krankenhaus) werden zwischen 17 und 33 Euro fällig. Der Aufenthalt im Kran­kenhaus wird mit ca. 9 Euro pro Tag berechnet. Bei Erreichen einer Obergrenze von ca. 100 Eu­ro (innerhalb eines Zeitraums von 12 Monaten, gerechnet ab der ersten Konsultation) hat der Patient Anspruch auf eine kostenfreie medizi­nische Versorgung. Bis zum 20. Lebensjahr wer­den generell keine Selbstbeteiligungen erho­ben.  Die Zuzahlungen für Arzneimittel ist ana­log zur ärztlichen Versorgung geregelt. Auch hier liegt die Obergrenze bei ca. 100 Euro, so dass der Patient in keinem Fall mehr als ca. 200 Euro innerhalb eines Zeitraums von 12 Mona­ten zu leisten hat.

Ab dem 20. Lebensjahr erhalten Erwachsene bei der Zahnärztlichen Versorgung eine Unterstüt­zung aus dem nationalen Versicherungssystem bis zu einer staatlich eingerichteten Höchst­grenze. Die Zahnärzte, die die Behandlungs­preise selbst bestimmen, sind frei wählbar.

Die Finanzierung des Arzneimittelsektors fällt allein in die Zuständigkeit der Räte der Land­kreise und basiert auf den jährlichen Verhand­lungen mit der Regierung.

In diesem Zusammenhang hat die Nationale Gesellschaft schwedischer Apotheken (mit dem Staat als größtem Anteilseigner) das alleinige und ausschließliche Recht zum Vertrieb von Arzneimitteln an die Öffentlichkeit und den Krankenhaussektor.

Bewertung

Auf dem ersten Blick erscheint das schwedische Gesundheitssystem nach seiner radikalen Re­form den zukünftigen, insbesondere demogra­phisch bedingten Anforderungen gewachsen. Und das auf eine sozialverträgliche Art und Wei­se. Das Modell ist steuerfinanziert und erscheint somit in gewisser Weise gerecht. Wettbewerb wurde auf nahezu jeder Ebene – mit Ausnahme des Arzneimittelsektors - eingeführt. Die Leis­tungen stehen bei einer überschaubaren Selbst­beteiligung von max. 200 Euro im Jahr jedem Bürger zur Verfügung, für Kinder und Jugend­liche werden keine Zuzahlungen erhoben, die Wahl der Leistungserbringer ist frei.

Bei genauer Betrachtung kann das schwedische Gesundheitssystem jedoch allenfalls einen Mo­dellcharakter auf einer abstrakten, rein wirt­schaftlich orientierten Ebene für sich in An­spruch nehmen.

Ohne viel Polemik kann konstatiert werden, dass die massiven Einsparungen der letzten zehn Jahre im schwedischen Gesundheitssystem zu Engpässen in der Patientenversorgung ge­führt haben, die schon manchen Patienten das Leben gekostet haben kann. Genau genommen drohen den Schweden derzeit Engpässe von der Geburt bis zum Tod.

Im Sektor der stationären Versorgung bedeu­tete der Wettbewerb die Schließung jedes vier­ten Krankenhauses und eine Einsparung der Bettenkapazitäten um ein Drittel. Wettbewerb und freie Arztwahl werden von verstopften Not­aufnahmen, Personal- und Bettenmangel und mo­natelangem Warten auf Fachärzte und Ope­rationen konterkariert. Ob Zahnersatz oder Chemotherapie, einen Anspruch auf umgehen­de Behandlung kennt der schwedische Patient nicht (mehr).

Schlechte Bezahlungen und harte Arbeitsbedin­gungen (Eine Krankenschwester bezieht z.B. ein durchschnittliches Brutto-Grundgehalt von 1.500 Euro) haben vor allem in ländlichen Ge­bieten zu dramatischer Unterversorgung ge­führt. Fast grotesk mutet es in diesem Zusam­menhang an, dass ausländische Fachkräfte da­gegen mit starken Anreizsystemen umworben werden.

Die soziale Gerechtigkeit beim Umbau des schwe­dischen Gesundheitssystems erklärt sich vor allem dadurch, dass tatsächlich alle Grup­pen in der schwedischen Gesellschaft von den Einschnitten gleichermaßen stark betroffen sind. Steuern wurden erhöht und die Leistun­gen gekürzt. Neben der Einführung der Selbst­beteiligung wurde auch das Krankengeld ge­kürzt sowie ein „Karenztag“ vom Gehalt abge­zogen. Insgesamt vermeiden die Schweden (aus Kostengründen) heute eher den Gang zum Arzt oder zögern ihn so lange wie möglich hi­naus.

Die Folgen sind jedoch, dass Schweden mit ei­nem Krankenstand von 10% inzwischen eine Spitzenposition in Europa einnimmt und ins­besondere die Aufwendungen für Krankengeld zum ersten Mal seit Jahren wieder ein Defizit in den Staatsfinanzen verursacht hat.

Links und Informationen zu diesem Thema

http://www.europa.eu.int/comm/employment_social/missoc/missoc_info_de.htm

http://www.bundesaerztekammer.de/25/10Intern/BAEKIntern/21BAEKIntern200304.pdf

K. Michelsen, Das schwedische Gesundheits­system, VAS-Verlag, Frankfurt /M. 2002

IPG-Newsletter Gesundheitsfoerderung 01/04 (20. März 04)