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Das Betreuungsrecht im Wandel

Das Betreuungsrecht im Wandel

Siegfried Dierke Wie kann eine Balance aussehen zwischen rechtlich gesicherter Patientenautonomie am Lebensende einerseits sowie Fürsorgepflicht und Patientenschutz andererseits? Mit Patientenverfügungen wollen immer mehr Menschen Vorsorge treffen, dass sie in einem schweren Erkrankungsfall bzw. am Lebensende, wenn sie nicht mehr selbst entscheiden können, (nur) in dem Maße behandelt werden, wie sie es im Vorfeld wünschen. Zumeist handelt es sich darum, für schwerste Erkrankungssituationen keine lebensrettenden oder lebensverlängernden Maßnahmen zulassen zu wollen. Noch bis vor einigen Jahren stand ein Großteil der Mediziner diesen Willenserklärungen skeptisch bis ablehnend gegenüber. Mit der Aufnahme von Patientenverfügungen in das Betreuungs-recht möchte die Bundesregierung einem Auftrag des Bundesgerichtshofs nachkommen und rechtliche Klarheit schaffen. Dabei soll der Entscheidungsspielraum für PatientInnen erweitert werden. Doch nicht nur die zuständige Enquete-Kommission des Bundestages „Recht und Ethik der modernen Medizin“ hat erhebliche Bedenken hinsichtlich Verbindlichkeit, Reichweite und Form von Patienten-verfügungen sowie der schrittweisen Einführung von Sterbehilfe.

Viele Menschen begründen ihre Patientenverfü­gungen mit dem Wunsch, „in Würde sterben“ zu wollen. Sie haben Angst, in entscheidungs­unfähigem Zustand weiterbehandelt zu wer­den, selbst wenn sie ein Weiterleben aus ihrer heutigen Perspektive nur als „Vegetieren“ oder als nicht lebenswert erachten und darin nur noch eine Leidens- und Sterbensverlängerung vermuten. Nur in wenigen Verfügungen wird, aus Angst vor einer Rationierung medizinischer Leistungen gerade für Alte oder Behinderte, der Erhalt einer maximalen Therapie explizit eingefordert.

So ist in Patientenverfügungen oft zu lesen: „Ich will nicht an Schläuchen hängen, sondern in Würde sterben dürfen...“ (Fallbeispiel A) oder: „Wenn ich geistig so verwirrt bin, dass ich meinen Namen nicht mehr kenne und mich nicht mehr alleine ernähren kann, dann möchte ich z.B. bei einer medizinisch behandelbaren Lungenentzündung keine antibiotische Therapie, sondern lieber an dieser Erkrankung ster-ben…“ (Fallbeispiel B) oder: „Wenn ein Krebsgeschwür in meinem Körper gestreut hat und nicht mehr zu heilen ist, dann möchte ich nicht darauf warten müssen, dass mich die Metastasen qualvoll von innen auffressen und ich schmerzhaft dahinsieche. In so einem Fall möchte ich, dass keine weiteren intensivmedi­zinischen und apparativen Maßnahmen an mir durchgeführt werden und mir ein schnelles Sterben ermöglicht wird, das ggf. auch durch Schmerzmittel beschleunigt wird.“ (Fallbeispiel C).

Erkrankt oder verunfallt eine Person nun so schwer, dass sie ihren eigenen Willen nicht mehr äußern kann, so ist bei der Behandlung der Wille des Patienten maßgeblich. Dies urteilte vor 2 Jahren der Bundesgerichtshof. Dieser Wille, in Patientenverfügungen vorab festgelegt, soll verbindlich gelten für die behandeln-den ÄrztInnen, die Angehörigen, gesetzlich bestellte BetreuerInnen oder die mit einer Voll-macht versehenen Personen. Doch stellen sich dabei eine Fülle von Fragen: Was dürfen PatientInnen in einer Patientenverfügung regeln und was nicht? Wie verhält sich der Wunsch der PatientInnen nach Behandlungsabbruch zum ärzt-lichen Ethos, das Leben ihrer PatientInnen mit allen zur Verfügung stehenden medizinischen Mitteln zu bewahren? Was müssen und dürfen ÄrztInnen tun oder unterlassen? Wie konkret ist der in der Patientenverfügung formulierte Behandlungswunsch (oder Wunsch nach Behand-lungsabbruch)? Trifft er auf die jeweilig einge tretene Erkrankungssituation zu? Und in welcher Situation hat die Person diese Verfügung formuliert? Würde sie unter den nun gegebenen Umständen eventuell anders entscheiden? Wo gilt der Schutz des Lebens vor der Selbstbestimmung der Pa­tienten?

Diese Abwägungen sind in der Praxis meist zu vielschichtig, um eine Patientenverfügung wortwörtlich umzusetzen. In den Fallbeispielen hat Person A die Verfügung so unkonkret gehalten, dass diese aufgrund der Pauschalisierung keine Gültigkeit haben könnte. Person B bezieht eine Erkrankungssituation ein, die nicht zwangsläufig oder nicht in absehbarer Zeit zum Tode führen würde. Hier wäre nach (noch) geltender Rechtssprechung eine Patientenverfügung ebenfalls unwirksam. Bei Person C wäre ggf. zu prüfen, ob der Sterbeprozess schon eingesetzt hat oder ein Ableben aufgrund der Erkrankung nach Einschätzung der Ärzte nahezu unvermeidlich wä-re. Zudem müssten die BehandlerInnen und BetreuerInnen klären, ob die Person in der aktuellen Situation vielleicht anders entscheiden würde, als sie es antizipierend in der Patientenverfügung festgelegt hat.

Unklarheit und Unsicherheit besteht dabei nicht nur für PatientInnen, Angehörige, ÄrztInnen und BetreuerInnen. Auch die obersten Gerichte sehen hier die Rechtssicherheit nicht gegeben. Um Patientenverfügungen im Betreuungsrecht veran­kern zu können, wurde vom Justizministerium eine Arbeitsgruppe „Patientenautonomie am Lebensende“ eingesetzt, benannt nach ihrem Vorsitzenden Klaus Kutzer, einem ehemali-gen Richter am BGH. Im Bericht der Kutzer-Kommission wird einem „Selbstbestimmungsrecht“ von PatientInnen ein großer Stellenwert eingeräumt. Patientenverfügungen sollen danach ohne Abwägungs- und Bewertungsspiel-raum für ÄrztInnen und BetreuerInnen strikte Beachtung finden. Auch bei einem Behandlungsabbruch bei nicht tödlichen Erkrankungen soll der PatientInnenwille entscheidend sein, nicht das Krankheitsstadium. Das Vormundschaftsgericht solle dagegen nur eingeschaltet werden, wenn es zwischen den behandelnden ÄrztInnen und den BetreuerInnen über den Inhalt des Patientenwillens Streit gibt. Auch die Bundesärztekammer will künftig einen schriftlichen oder mündlichen PatientInnenwunsch befolgen, wenn die konkrete Krankheitssituation derjenigen entspricht, die in der Verfügung beschrieben und keine nachträgliche Willensänderung erkennbar ist.

Dagegen sehen die Enquete-Kommission „Ethik und Recht der modernen Medizin“, die Deutsche Hospiz-Stiftung und viele andere Patien-ten- und Behinderten-Organisationen in diesen Positionen eine zu hohe Bewertung der Willensäußerungen in Patientenverfügungen, die immer nur einen Anhaltspunkt für die Bestimmung des mutmaßlichen Patientenwillens geben könnten. Es wird in Frage gestellt, inwieweit wirklich von Selbstbestimmung gesprochen werden kann, da die PatientInnen oft  einem enormen äußeren Druck unterliegen (durch hohe Pflegekosten, die evtl. zu Lasten der Angehörigen gehen und die gesellschaftliche Debatte um Überalterung, soziale Kosten und Ressourcen-Knappheit. Diese Überbetonung des Selbstbestimmungsgedankens berge eine enorme Gefahr. Deshalb solle die Reichweite von Patientenverfügungen auf Fälle irreversibler und tödlich verlaufender Erkrankungen eingeschränkt werden, welche trotz künstlicher Ernährung und/oder medizinischer Behandlung tödlich verlaufen würden.

Auch hinsichtlich der Gültigkeit und Verbindlichkeit bestehen Bedenken: Patientenverfü-gungen werden oft zu einem Zeitpunkt verfasst, an dem die genannte gesundheitliche Erkrankungssituation weit entfernt liegt und daher Entscheidungsoptionen gänzlich anders bewertet werden. Insbesondere in Krisensituationen wie im Bereich Wachkoma, Demenz oder in Todesnähe kann es zu grundlegenden Einstellungsänderungen kommen. Das Selbsterleben kann dann qualitativ völlig unter-schiedlich sein und trotz der Schwere des Krankheitsverlaufs Empfindungen von Zufriedenheit und Lebensqualität umfassen.

So empfiehlt die Enquetekommission, dass Maßnahmen der Basisversorgung nicht durch Patientenverfügungen ausgeschlossen werden dürfen und vor der Durchführung von passiver Sterbehilfe verbindlich Ethik-Konsile eingesetzt bzw. das Vormundschaftsgericht eingeschaltet werden sollen. Die Nicht-Einwilligung in eine lebenserhaltende medizinische Maßnahme müsse zudem die Schriftlichkeit als formale Voraussetzung erfüllen.

Die Konfliktlinien bei der Debatte um Patientenverfügungen hinsichtlich Reichweite (auch für Erkrankungssituationen weit vor dem Sterbeprozess, Ausschluss von Basisversorgung etc.), Verbindlichkeit, formalem Charakter, Kontrollfunktionen des Vormundschaftsgerichts und Sterbehilfe gehen derzeit quer durch fast alle Parteien, quer durch die Patientenunterstützungslandschaft, quer durch kirchliche oder christliche Organisationen. Das Bundesjustizministerium hat Ende Februar überraschend den schon veröffentlichten Gesetzentwurf wieder zurückgezogen, der sich weitgehend an den Empfehlungen der Kutzer-Arbeitsgruppe orientierte.

Wichtig wird es in den noch verbleibenden Monaten bis zur geplanten Gesetzesverabschiedung, aber auch darüber hinaus sein, die Debatte nicht nur „ExpertInnen“ in Parlamenten, Kommissionen oder Ministerien zu über-lassen, sondern eine breite gesamtgesellschaftliche Debatte über Selbstbestimmung und menschliche Grundwerte zu entfachen. Dabei muss es neben dem Stellenwert von Patientenverfügungen im Betreuungsrecht aber auch um menschenwürdige Bedingungen im Alter, bei Behinderung und im Sterbeprozess gehen. Ein Ausbau von Palliativmedizin, Hospizwesen und Schmerztherapie könnte viele der in Patientenverfügungen geäußerten Befürchtungen entkräften. Angst vor Schmerzen, unzulänglicher Pflege, fehlender menschlicher Betreuung und mangelnder medizinischer Versorgung stellen schwerwiegende soziale und pflegerische Mängel dar, die nicht mit weit reichenden Patientenverfügungen und über den Umweg eines falsch interpretierten Selbstbestimmungsrechts „gelöst“ werden sollten. Wenngleich das Justizministerium den Themenkomplex Sterbehilfe bei der Neuregelung des Betreuungsrechts voraussichtlich ausklammern wird, werden Forderungen nach weiterer Legalisierung passiver oder indirekter aktiver Sterbehilfe, wenn dies auf dem eindeutigen Patientenwillen beruht, immer lauter werden. KritikerInnen wie z.B. der SPD-Bundestagsabgeordnete Wolfgang Wodarg sehen in den schon erfolgten Legalisierungen der Sterbehilfe in einigen EU-Ländern einen „Wunsch-Tod auf Krankenschein“, mit dem „Menschen entsorgt [werden], die unter diesen Defiziten [der Gesellschaft] leiden.“ Die Debatte über den Abbruch von Behandlungen sowie über Leben und Sterben in Würde wird auf diese Weise oft geprägt von diskriminierenden Vorstellungen über Behinderung und kann zu einer schleichenden Selbst-Entwertung alter und kranker Menschen durch Patientenverfügungen führen.

IPG-Newsletter Gesundheitsfoerderung 01/05 (15. Mar. 05)