Gesundheitssysteme in Europa: Das Gesundheitssystem Ungarns

Gesundheitssysteme in Europa: Das Gesundheitssystem Ungarns

Guido Grunenberg Am 1. Mai 2004 sind zehn neue Länder der Europäischen Union (EU) beigetreten. In der Serie zu Gesundheitssystemen in Europa widmet sich diese Ausgabe der Betrachtung des ungarischen Gesundheitssystems.

Das ungarische Gesundheitssystem steckt in ei-ner tiefen Krise mit häufig katastrophalen Konsequenzen für die Patienten. Die Pflichtbeiträge für die Krankenversicherung sind hoch, in Krankenhäusern müssen - wenn man überhaupt be-handelt werden möchte - zusätzliche „informelle“ Beiträge entrichtet werden, die Verweildau-er der Patienten ist rationiert, Ärzte und Personal werden schlecht bezahlt und sind entspre-chend überarbeitet und frustriert. In Krankenhäusern selbst herrschen stellenweise unhalt-bare hygienische Zustände.

Die Lebenserwartung (Männer 68,4; Frauen 76,7 Jahre) liegt in Ungarn unterhalb der Mexikos. Ein Indikator, der auch dem ungarischen Gesundheitssystem zugeschrieben wird.

Nach einer zentralistischen, rein staatlich finanzierten Gesundheitsversorgung zu Zeiten des Warschauer Paktes, wird das Gesundheitswesen seit Beginn der 90er Jahre im Wesentlichen von zwei Säulen getragen, der nationalen Krankenversicherung und dem Staat. Während die nati-onale Krankenversicherung aus den Beiträgen von Versicherten und Arbeitgebern die medizinischen Leistungen bezahlt, finanziert der Staat Betriebs- und Investitionskosten für stationäre Einrichtungen.

Der Anteil der Gesundheitsausgaben am Bruttoinlandsprodukt betrug 2001 laut Weltgesund-heitsorganisation (WHO) 5,5 Prozent (in Deutschland: 10,7%). Die Arbeitslosenquote liegt in Ungarn zwar nur bei 5,8%, die Erwerbs-quote jedoch nur bei 49,5% (Deutschland: 73,3%). Bei einer Einwohnerzahl von rund 10 Millionen beträgt die Anzahl der Beschäftigten im Gesundheitswesen 178 439 (Deutschland: 4,2 Millionen).

Grundlegende Prinzipien

Die zu Beginn der 90er Jahre eingeführte nationale Krankenversicherung ist eine Volks- bezie-hungsweise Bürgerversicherung mit verpflichtendem Charakter für die Gesamtbevölkerung. Die Aufgabe der Krankenversicherung ist primär, die Beiträge einzuziehen und auf ihre 20 regionalen Geschäftsstellen zu verteilen, die wiederum vor Ort Verträge mit Ärzten und anderen Leistungserbringern schließen. Ein priva-tes Krankenversicherungssystem gibt es in Ungarn nicht. Art und Umfang der medizinischen Leistungen sind gesetzlich geregelt. Dabei existieren in mehreren Bereichen Budgets, z.B. für Arzneimittel. Die staatlichen Regionalverwaltungen tragen die Verantwortung für eine flä-chendeckende Versorgung. Allerdings fehlen ihnen die Mittel für notwendige Investitionen und laufende Betriebskosten der medizinischen Einrichtungen.

Die einheitliche Krankenversicherung speist sich aus Beiträgen der Erwerbstätigen und sichert die Grundversorgung für alle medizinisch notwendigen Leistungen. Vom Beitragssatz (15 %) trägt der Arbeitgeber 11%. Selbständige zahlen einen vergleichbaren Betrag ihres Einkommens.

In der Praxis erhalten Versicherte nicht immer kostenlosen Zugang zu allen Leistungen. Wartelisten für Krankenhausaufenthalte und Facharzt-behandlungen sind an der Tagesordnung. In der Konsequenz zahlen viele Patienten lieber privat für diese Leistungen. Wer unverzüglich behandelt werden will, muss zahlen.

Für Medikamente, Hilfsmittel und Zahnersatz müssen ungarische Versicherte Zuzahlungen leisten. Etwa 300 Medikamente, mit denen die 60 häufigsten Erkrankungen behandelt werden, erstattet die ungarische Krankenversicherung zu 90%. Bei allen anderen Arzneimitteln müssen Patienten zwischen 30 und 50% des Preises sel-bst bezahlen. Von dieser Regelung ausgenommen sind Bedürftige und chronisch Kranke. Sie erhalten ihre Medikamente kostenlos oder gegen eine Zuzahlung von 10 %. Obwohl Arznei-mittel budgetiert sind, beläuft sich ihr Anteil an den Gesamtausgaben auf 30% (Deutschland 2001: 15,4% der GKV-Ausgaben).

Medizinische Versorgung

Die ambulante Versorgung erfolgt in Ungarn in Privatpraxen und Gemeinschaftseinrichtungen der Kreis- und Stadtverwaltungen über die so genannten Familienärzte, die eine Lotsfunktion im Gesundheitswesen einnehmen und die erste Anlaufstelle für die Patienten darstellen. Die Allgemeinmediziner, für die sich die Patienten frei entscheiden können, versorgen in ihren Regionen eine festgelegte Einwohnerzahl. Laut WHO lag die Arztdichte in Ungarn 2002 bei 319 Ärzten je 100.000 Einwohner (Deutschland: 336 Ärzte), so dass hier – rein quantitativ - von einer durchaus flächendeckenden Grundversorgung ausgegangen werden kann.

Die Vergütung der Familienärzte erfolgt über Kopfpauschalen durch die nationale Krankenversicherung, die den Ärzten den Versorgungs-auftrag erteilt. Die Kopfpauschale richtet sich u.a. nach der Altersstruktur der Patienten, dem Alter und der Ausbildung des Arztes sowie Lage und Größe seiner Praxis. Allerdings wird sie nur bis zu einer bestimmten Patientenzahl gewährt. Der Anreiz für eine umfangreiche, qualitativ hochwertige Behandlung ist dadurch schwach, zumal die Überweisung zum Facharzt die Kopfpauschale nicht beeinträchtigt. So entfielen auf die Primärversorgung Ende der 90er Jahre nur gut 10% der Gesundheitsausgaben (dem gegenüber stehen 40% bei der stationären Ver-sorgung; Deutschland 2001: 32,4%).

Fachärzte können mit Ausnahmen (z.B. Gynäkologen, Hals-Nasen-Ohren-Ärzte und Chirur-gen) nur nach einer Überweisung durch den Familienarzt von den Patienten in Anspruch genommen werden. Sie sind in der Regel in Kran-kenhäusern, Ambulanzen oder den rund 100 selbstständigen Polikliniken angestellt. Ihr Honorar richtet sich nach einem leistungsbezo-genen Punktesystem, welches auch Faktoren wie Weiterbildung und Berufserfahrung berücksichtigt.

Die stationäre Versorgung erfolgt in Krankenhäusern, Polikliniken und Universitätskliniken.

Den rund 160 ungarischen Krankenhäusern fehlen an allen Ecken und Enden finanzielle Mittel. Die Privatisierung der meist staatlichen Ein-richtungen ist zwar rechtlich möglich, wegen der hohen Verschuldung der Krankenhäuser finden sich aber kaum private Investoren.

Sowohl die Einführung eines Fallpauschalensystems als auch eine drastische Reduzierung des Fach- und Pflegepersonals sowie der Zahl der Krankenhausbetten konnten die Finanzmisere in den Kliniken nicht entscheidend verbessern. Dafür verschlechterte sich die Versorgungsqualität für Patienten durch (noch) längere Wartezeiten. Darüber hinaus ist die ländliche Bevölkerung im stationären Sektor unterversorgt. 40% der Kliniken liegen im Großraum Budapest, wo jedoch nur ein Fünftel der Bevölkerung lebt.

Finanzierung

Die einheitliche Krankenversicherung wird von den Beiträgen der Erwerbstätigen und der Arbeitgeber getragen.In der Praxis geben viele Arbeitgeber jedoch bei der Krankenversicherung weniger Gehalt für ihre Angestellten an, um den Beitragssatz zu drücken. Darüber hinaus müssen Arbeitgeber monatlich umgerech-net 15 Euro je Mitarbeiter als „Gesundheitszuschlag“ entrichten, der der Instandhaltung medizinischer Einrichtungen dienen soll. Der Staat finanziert aus Steuergeldern außerdem Betriebs- und Investitionskosten, die unter anderem für Kliniken anfallen, in der Regel jedoch nicht einmal für eine Instandhaltung der Kliniken ausreichen, geschweige denn für Investi-tionen.

Die Bevölkerung zahlt für alle medizinischen Dienstleistungen aus eigener Tasche hinzu – schwarz. Diese Gewohnheit haben die ungarischen Patienten bereits verinnerlicht. Auch die Ärzte haben sich an diesen Zustand „gewöhnt“ und bessern so ihr Gehalt durch Schwarzgeldzahlungen auf.

Das Grundgehalt ungarischer Ärzte liegt mit durchschnittlich 800-1.500 Euro brutto im Vergleich zu anderen osteuropäischen Ländern im oberen Drittel. An westeuropäische Standards reicht es jedoch unter Berücksichtigung von Schwarzgeldzahlungen und geringerer Lebenshaltungskosten nicht heran. Um ihr Gehalt wie-ter aufzubessern, arbeiten manche Ärzte regelmäßig für einige Wochen in Deutschland oder anderen westeuropäischen Ländern.

Bewertung

Das ungarische Gesundheitssystem ist ein Alptraum für die Patienten. Die Primärversorgung ist gekennzeichnet durch Familienärzte, die ihre Lotsenfunktion aufgrund mangelnder Anreize regelrecht wörtlich nehmen und die Patienten lediglich in den stationären Sektor „lotsen“. Der leidtragende, behandlungsbedürftige Patient steht in der Klinik dann vor der Entscheidung, warten oder zahlen. Der Präsident der ungarischen Ärztekammer, Dr. István Eger, spricht sich zwar gegen die Tradition der Handgeldzahlungen aus, sieht sie jedoch nicht als Korrup-tion, sondern eher als Wertschätzung, die Ärzten von Patienten zuteil wird [Mehr dazu].

Seit Beginn der 90er Jahre hat jede ungarische Regierung die Reform des Gesundheitssystems versprochen – und dieses Versprechen gebrochen. Klar ist offensichtlich aber auch von poli-tischer Seite, dass die Beiträge zur Krankenversicherung kaum noch zu erhöhen und die Ver-sorgungsqualität kaum noch zu mindern ist.

Reformen setzen in der Regel nur auf der Kostenseite an. Neben Budgetierungen und der Erhöhung von Zuzahlungen, wurde 2004 das „Modell der gelenkten Krankenversorgung“ ein-geführt. Wirtschaftsmanager sollen dafür sorgen, dass den Patienten immer das höchste Behandlungsniveau zuteil wird und gleichzeitig nur die billigsten Medikamente verordnet wer-den. Die Kontrolleure sollen auch un-nötige Facharzt- und Krankenhausüberweisungen sichtbar machen und verhindern. Dieses Modell soll für Einsparungen zwischen vier und acht Millionen Euro pro Jahr sorgen.

Die meisten Reformkonzepte beruhen jedoch überwiegend auf der Hoffnung, Privatisierungen könnten jedes nur denkbare Problem lösen. In erfolgversprechend klingenden „Public-Private-Partnership-Modellen“ wird nahezu blindes Vertrauen in das Management potentieller Investoren gesetzt. Eine Hoffnung, die neben der Frage, wer überhaupt in hoch verschuldete Kliniken investieren sollte, jedoch zweifelsfrei ein (bereits bestehendes) Zweiklassen-System verschärfen und Bedürftige von angemessenen medizinischen Leistungen weiter ausschließen würde.

Weitere Informationen zum ungarischen Gesundheitswesen:

http://www.aok-bv.de/presse/presseservice/psgpolitik/index_03082.html

http://www.aerzteblatt.de/v4/archiv/artikel.asp?id=45416

http://www.fnst.de/webcom/show_article.php/_c-903/_nr-3/i.html

http://europa.eu.int/eures/main.jsp?catId=4542&acro=living&lang=de&parentId=4380&countryId=HU

IPG-Newsletter Gesundheitsfoerderung 01/05 (15. Mar. 05)