Die elektronische Gesundheitskarte steht vor der Einführung. Oder vor dem Aus?

Die elektronische Ge­sundheitskarte steht vor der Einführung. Oder vor dem Aus?

Guido Grunenberg Nach mehrmaliger Ver­schiebung der Einfüh­rung der elektronischen Gesundheitskarte (eGK) verkündete das BMG im Oktober 2007, die Ver­tragsärzte zum 2. Quartal 2008 mit Kar­tenterminals aus­statten zu wollen, die so­wohl die heutige Krankenversicher­ten­karte als auch die eGK und den Heil­be­rufsausweis (HBA) verarbeiten und auch zukünftige Anwen­dungen der Ge­sund­heitskarte unter­stüt­zen sollen. Dan­ach sollen dann schrittwei­se (bis Ende 2009) die neuen Gesund­heitskarten durch die Krankenkassen an die Ver­sicherten aus­gegeben werden. BMG-Staatssekretär Klaus Theo Schröder wer­tete die Mitte Februar 2008 erzielte Eini­gung der Kran­kenkassen und der Kassen­ärztlichen Bun­desvereinigung (KBV) auf eine Kosten­pauschale für die niedergelas­senen Ärzte für die Installation der Kar­tenterminals als ein weiteres Signal für die Einführung der eGK und deren Akzeptanz, auch unter den Ärzten.

Doch je näher die geplante Einführung bzw. der sogenannte "Rollout" der eGK rückt, desto erbitterter formiert sich der Widerstand gegen das Projekt unter der­zeitigen Bedingungen. Streitpunkte sind nach wie vor die technische Ausgereift­heit einzelner elektronischer Komponen­ten, die Patientenbeteiligung, Selbstbe­stimmung und Transparenz im Behand­lungsverlauf sowie die Speicherung von Patientendaten. Zweifel werden auch laut an Kosteneinsparungseffekten und der Verbesserung der medizinischen Versor­gung durch die eGK (vgl. Newsletter 03/2006).

Der folgende Artikel analysiert die aktuel­le Situation vor dem Hintergrund einer kurzen Zusammenfassung der Entwick­lungsstufen der eGK. Die eGK ist selbst "nur" Teil einer komplexen Informations-, Kommunikations- und Sicherheitsinfra­struktur für neue Anwendungen im Ge­sundheitssystem, der sogenannten Tele­matikinfrastruktur, die sämtliche Akteure (niedergelassene Ärzte, Zahnärzte, Kran­kenhäuser, Apotheken sowie die GKV und PKV) miteinander vernetzen und Zu­gangsportale für Versicherte bereitstellen soll. 2003 beauftragte das BMG das In­dustriekonsortium "bit4health"[1], die Tele­matik-Rahmenarchitektur zu erarbeiten. Zur Einführung, Pflege und Weiterent­wicklung der eGK und ihrer Infrastruktur als Basis für Telematikanwendungen im Gesundheitswesen wurde im Januar 2005 die Gesellschaft für Telematikanwendung der Gesundheitskarte mbh (gematik) von den Spitzenorganisationen des deutschen Gesundheitswesens gegründet.

Die weiteren Bausteine neben der eGK sind der elektronische Heilberufsausweis (HBA), mit dem sich Ärzte und Apotheker beim Zugriff auf medizinische Daten aus­weisen sollen sowie ein (bisher kaum wei­ter definierter) zentraler Datenspeicher (Server) und damit verbundene Dienste.

Die eGK soll die bisherige Versicherten­karte ablösen. Unterschieden wird in Pflicht- und freiwillige Anwendungen. Pflichtanwendungen sind die Grunddaten der Patienten (inklusive Lichtbild) und das elektronische Rezept (eRezept). Die Pa­tientendaten sollen ohne Einschränkun­gen und Einwilligung der Versicherten er­hoben, verarbeitet und auf der eGK (bzw. auf einem Mikrochip) und zentralen Ser­vern gespeichert werden. Das eRezept wird vom Arzt erstellt und mit einer digi­talen Signatur (die mit Hilfe seines HBA erzeugt wird) versehen, direkt auf der Karte oder über eine abgesicherte Netz­verbindung auf einem „eRezept-Server“ gespeichert werden. Der Apotheker kann das eRezept dann mit Hilfe seines HBA di­rekt von der Karte oder vom Server abru­fen, dem Patienten das Medikament über­geben und das Rezept löschen. Zur tech­nischen Umsetzung benötigen Arzt und Apotheker die zum 2. Quartal 2008 in Aussicht gestellten Lesegeräte und Kon­nektoren.

Zu den freiwilligen Anwendungen zählen u.a. die Speicherung von "Notfalldaten", die Arzneimitteldokumentation, der elek­tronische Arztbrief und die elektronische Patientenakte. Konkret bedeutet auch das die Speicherung sensibler Patientendaten auf einem zentralen Datenspeicher. Diese Daten sollen nur mit dem Einverständnis des Patienten erhoben, verarbeitet und, durch eine vom Patienten autorisierte Personengruppe die im Besitz eines HBA ist, genutzt werden können. Die vor­ge­sehenen technischen Verfahren sollen den Patienten „doppelt“ schützen. Auf die Daten kann nur zugegriffen werden, wenn die eGK des Patienten mit einem HBA gelesen wird, für die freiwilligen An­wendungen erhält der Patient einen Pin-Code, mit dem er den Zugriff auf diese Daten selbst steuern kann – so der Plan.

Die Praxistauglichkeit der Infrastruktur erprobt die gematik. Nach verschiedenen Tests mit simulierten Datensätzen (unter Offline-Bedingungen) 2005, wurden Test­regionen ausgewählt, um den flächen­deckenden Rollout unter "Feldbedingun­gen" zu testen. Die Tests in verschiede­nen Regionen zu je 10.000 Per­sonen wurden immer wieder verschoben und starteten letztendlich Ende 2006 (hier auch nur zum Teil mit Patienten­daten). Die darauf folgende Stufe sah drei ausge­wählte Testregionen mit bis zu 100.000 Versicherten vor, die um die zu­ständigen Kostenträger und Leistungs­er­bringer erweitert werden sollten. Erst diese Stufe, de­ren Durchführung nun seitens des BMG in Frage gestellt wird, sollte den Start­punkt für die bundesweite Ausgabe der eGK bil­den. Die angekündigte Ausgabe der Kar­tenterminals (was nicht mit dem Roll­out der eGK gleichzusetzen ist) zu einem Zeit­ punkt festzulegen, an dem eine Pflicht­anwendung wie das eRezept noch nicht hinreichend und mit allen Funktionen ge­testet ist und die freiwil­ligen Anwen­dun­gen (mit Ausnahme der Notfalldaten) noch nicht einmal im Test- oder Probe­status sind, erweckt zumindest den Eindruck hektischer Betriebsamkeit.

Derzeit ist offen, wie der eigentliche Roll­out der eGK überhaupt durchgeführt wer­den soll. Nach den Plänen der gematik sollte Sachsen zunächst als "Durchstich­region" für die Einführung der eGK ab dem 01.10.2008 ausgewählt werden. Die sächsische Landesärztekammer protes­tierte umgehend, da die Erprobung noch nicht vollständig abgeschlossen sei. Auch die bayrische Sozialministerin Christa Stewens erteilte vorsichtshalber allen Sig­nalen, möglicherweise auf die 100.000er Tests zu verzichten, eine Ab­sage.

Fraglich ist, ob die geplante Einführung der eGK in der bisherigen Form auf dem 111. Deutschen Ärztetag im Mai 2008 ei­ne Mehrheit finden wird. Schon auf dem letzten Ärztetag im Mai 2007 votierte das „Ärzteparlament“ mehrheitlich gegen die Einführung der eGK und begab sich dabei ganz in die Rolle eines Patientenanwalts, der die Patienten schon - begünstigt durch das eRezept - ein Leben lang in Ri­sikoklassen eingeteilt und deren Daten auf ungeschützten Servern „liegen“ sah. Zusätzlich zum schwer beschädigten Arzt-Patientenverhältnis würden die Kosten der milliardenschweren Entwicklung auf Patienten und Ärzte abgewälzt.

Auf dem Telematik-Tag der Ärztekammer Nordrhein am 09.02.2008 forderte der Sprecher der Bundesärztekammer eine Neukonzeption der eGK, Alternativen zur Datenspeicherung auf Servern sowie ein öffentlich finanziertes Sicherheitsgutach­ten zur Prüfung der vorgesehenen Kon­zepte, z.B. zur Arzneimitteldokumen­ta­tion und zur Patientenakte. In einer ähn­lichen Resolution nimmt die Kassenärzt­liche Vereinigung Hessen die zu erwaten­den Kosten ins Visier, die bei Betrachtung ähnlicher Projekte in Europa (gemeint ist hier England) bis zu 20mal so hoch aus­fallen könnten wie von Seiten des BMG (1,4-1,7 Mrd. Euro) veranschlagt.

Die Freie Ärzteschaft beschloss auf ihrem „Ärztetag der Basis“ gar, die Aktion eines Bündnisses von Bürgerrechtsorganisatio­nen, Datenschutzverbänden, Patienten und Ärztevereinigungen „Stoppt das Pro­jekt E-Card!“ zu unterstützen, da die Ein­führung der eGK keinen Nutzen erbringe, die Bürgerrechte hingegen verletze.

Das BMG hingegen hält scheinbar unbe­eindruckt von der Kritik an seinem Fahr­plan fest und stützt sich dabei auf seine Partner, wie den Verband der Verbrau­cherzentralen. Deren Experten sehen ins­besondere in den Protesten der Ärzte­gruppen eher die Angst vor einer „glä­sernen Praxis“ als die Sorge um den „glä­sernen Patienten“. Und die KBV sowie der Bundesdatenschutzbeauftragte hätten die Entscheidung zur Einführung der eGK schließlich mitgetragen, so das BMG. Die Protestbündnisse werden - wenn über­haupt – nur als Splittergruppen wahrge­nommen. Karl Lauterbach, Gesundheits­experte der SPD Bundestagsfraktion, greift die kritisierenden Ärzte ebenso hart wie gezielt an und wirft ihnen Verhinde­rung von Transparenz im Gesundheitswe­sen und „geschickte Verbündelung mit idealisierten Datenschützern“ vor, um ihr Einkommen zu sichern. Man beschränkt sich derzeit offensichtlich auf einen me­dial wirksamen verbalen Schlagabtausch mit den Kritikern.

Inhaltliche Einlassungen des BMG z.B. zum sachlichen Teil der geäußerten Pro­teste (zentraler Datenserver, 100.00er Tests, mögliche Mehrkosten, Patienten­mitbestimmung etc.) gibt es derzeit nicht. Auch Transparenz für den Patienten (oder den interessierten Bürger), die stets von allen Seiten eingefordert und hervorgeho­ben wird, wird weiterhin eher klein ge­schrieben. Wer starke Nerven hat, sollte einmal versuchen, sich auf der Homepage der gematik oder des BMG einen Über­blick über den aktuellen Sachstand zu verschaffen.

Mit einer weiteren Verzögerung bei der Einführung der eGK ist zu rechnen. Sollte sich der Protest, insbesondere in Reihen der Ärzteschaft, ausweiten, droht vielleicht sogar ein Stopp des Projektes.


[1] bestehend aus IBM Deutschland, dem Chipkartenhersteller ORGA, dem Softwarehersteller SAP, dem Patientenaktenspezialisten InterComponentWare sowie dem Fraunhofer-Institut für Arbeitswirtschaft und Organisation

IPG-Newsletter Gesundheitsförderung 01/08 [15/03/08]