Welchen Nutzen hat welche Medizin – und wie teuer darf Gesundheit sein?

Welchen Nutzen hat welche Medizin – und wie teuer darf Ge­sundheit sein?
Das IQWiG legt ein erstes Konzept für eine Methode der Kosten-Nutzen-Bewertung vor.

Siegfried Dierke Wie viel und welche Ge­sundheit(sversorgung) können wir uns leisten, und zu welchem Preis darf welche medizinische Behandlung von den Krankenkassen erstattet werden? Für die stetig anwachsenden Beiträge zur Gesetzlichen Kran­kenversicherung (GKV) ist zwar nicht zuletzt der Einbruch auf der Ein­nahmeseite verantwort­lich. Doch auch die ra­sant ansteigenden Aus­gaben – gerade auch im Arzneimittelsektor – tra­gen dazu bei, dass sich die Frage der Preisge­staltung und der Finan­zierbarkeit des Gesund­heitssystems bzw. be­stimmter Leistungsan­gebote aufdrängt. Mit der Gesundheitsreform 2007 (GKV-WSG) ist neu geregelt worden, dass das Institut für Qualität und Wirtschaf­tlichkeit im Gesundheits­wesen (IQWiG) Kosten-Nutzen-Bewertungen für neu eingeführte Medika­mente vornehmen kann und der Gemeinsame Bundesausschuss an­hand dieser Empfehlun­gen über die Kosten­übernahme durch die GKV zu entscheiden hat.

Der Anstieg der Kosten im Gesundheits­system beschäftigt die Gesundheitspolitik schon lange. Fast sämtliche „Gesund­heitsreformen“ der letzten Jahrzehnte waren letztendlich lediglich Kosten- und Leistungsbegrenzungs-Gesetze. So exis­tieren in Deutschland mittlerweile viele Maßnahme-Bündel mit dem Versuch, die Ausgaben der Gesetzlichen Kranken­ver­sicherung zu begrenzen, nebeneinander: Budgetierungen, die zu einer heimlichen, verdeckten Rationierung führen, Arznei­mittel-Spargesetze mit vielen unter­schiedlichen, sich zum Teil widerspre­chenden Regelungen (Rabattverträge, Höchst- und Festpreise, Bonus-Malus etc.), aber auch offene Rationierungen und Leistungsausschlüsse, die primär fiskalisch und nicht rational medizinisch begründet sind (Regelungen zum Zahn­ersatz, zu Vorsorgeuntersuchungen, Zu­zahlungen, „Eigenleistungen“ etc.).

Insbesondere für den Pharma-Sektor gilt, dass es im Bereich der Leistungen der Gesetzlichen Krankenversicherung keinen herkömmlichen Marktmechanismus gibt, bei dem auf der Nachfrageseite der Wunsch nach dem Produkt und die Zah­lungsbereitschaft verglichen und auf der Anbieterseite der Preis ggf. entsprechend korrigiert wird. Denn zum Einen könnte auf Patientenseite eine solch rationale Er­wägung unter Leidensdruck oder gar Angst ums Überleben nicht getroffen wer­den, zum Anderen existiert hier ein im­menser Interessenkonflikt, als Patient die optimale (und ggf. teuerste) Be­hand­lung zu erfahren, als Teil der Versicher­tengemeinschaft hingegen die Ausgaben und damit die Beiträge möglichst niedrig zu halten. Und bei den Abgabepreisen der Arzneimittelhersteller ist oft weder ein Bezug zu den Forschungs- und Herstel­lungskosten ersichtlich, erst recht nicht zu ihrem gesundheitlichen Nutzen.

Mit dem GKV-Wettbewerbsstärkungs­gesetz, der „Gesundheitsreform 2007“, wurde ein neues Element beschlossen, das preisregulierend wirken soll. Ende Januar 2008 hat das IQWiG in Erfüllung des gesetzlichen Auftrags einen Entwurf zur Kosten-Nutzen-Bewertung für Arznei­mittel vorgelegt, der in den nächsten Mo­naten breit und kontrovers diskutiert wer­den wird. Denn so sinnvoll und notwendig das Anliegen ist, so unklar und umstritten bleiben die Konkretisierungen dieses ge­setzlichen Auftrags und die dafür erfor­derlichen Methoden. Nach § 35b SGB V sollen erstmals verordnungsfähige Arz­neimittel mit patentgeschützten Wirk­stoffen sowie andere Arzneimittel, die von Bedeutung sind, hinsichtlich des Verhält­nisses des Nutzens zu den Kosten bewer­tet werden.

Dabei soll laut Gesetz ein Vergleich mit anderen Arzneimitteln und Behandlungs­formen erfolgen. Das internationale Ex­pertengremium hat in seinem Vorschlag darum den Vergleich nur innerhalb der jeweiligen Indikation vorgesehen. Es soll also beispielsweise nicht das Kosten-Nutzen-Verhältnis einer Zahnbehandlung mit dem einer Krebstherapie verglichen werden und daraus eine Prioritäten­set­zung von Krankheitsbildern abgeleitet werden. Andere Länder gehen hier ande­re Wege, doch ist dieser Punkt innerhalb der Expertenlandschaft und der Politik vielleicht noch am wenigsten umstritten, auch wenn es dazu kritische Stimmen gibt. Sollten hier Abweichungen erfolgen, müsste dies als Richtungsdebatte in ei­nem gesamtgesellschaftlichen Diskurs erfolgen, da Wirtschaftsexperten ggf. zu gänzlich unterschiedlichen Bewertungen als die Bevölkerung kommen könnten.

Feststellung des Nutzens

Andere Regelungen des § 35b SGB V bie­ten allerdings größeren Raum für Ausle­gungen, da internationale „Gold-Stan­dards“ fehlen. Schon die Feststellung des „Nutzens“ bereitet größere methodo­lo­gische Probleme. Der therapeutische Zu­satznutzen solle aus der Perspektive der PatientInnen erhoben werden, dabei sei­en „insbesondere die Verbesserung des Gesundheitszustandes, eine Verkürzung der Krankheitsdauer, eine Verlängerung der Lebensdauer, eine Verringerung der Nebenwirkungen sowie eine Verbes­se­rung der Lebensqualität“ zu berücksich­tigen. Doch ist nun bspw. die durch ein neues Krebsmittel mögliche Lebensver­längerung um 6 Monate ein doppelt so hoher Nutzen gegenüber einer herköm­mlichen Therapie, die nur 3 Monate Über­leben bietet? Oder ist die Absenkung der Blutfettwerte um 20 mg/dl doppelt so gut wie eine Verringerung um 10 mg/dl? Und ist dann dafür auch der doppelte Preis gerechtfertigt? Zudem ist in der Praxis oft eine Multidimensionalität gegeben, so dass ein Präparat mit einem höheren Nutzen ggf. schlechter vertragen wird oder mehr Nebenwirkungen hat. Jenseits des individuellen Nutzens könnten auch noch gesamtgesellschaftliche Aspekte in die Überlegungen wie bspw. Auswirkun­gen auf die Arbeits(un)fähigkeit einbezo­gen werden. Die Experten werden hier in den kommenden Monaten hart darum rin­gen müssen, eine vernünftige Skalierung für das Konstrukt „Nutzen“ zu finden. Die Umsetzung von „Nutzen“ in „Wert“ bildet ein weiteres ganz schwieriges Kapitel.


Feststellung der Kosten

Ebenso kontrovers sind die Fachmei­nun­gen bei der Kosten-Analyse. Die wirt­schaftliche Bewertung soll „auch die An­gemessenheit und Zumutbarkeit einer Kostenübernahme durch die Versicher­tengemeinschaft angemessen berück­sichtigen.“ Daraus ergeben sich mehrere Fragen bzw. mögliche Interpretationen: Geht es um Netto-Kosten der Kranken­kassen pro Patient? Was ist mit der Pers­pektive der „Versichertengemeinschaft“ konkret gemeint, sollen auch mögliche Auswirkungen z.B. auf Pflegekassen, Reha-Träger und auf die Rentenver­sicherung in die Berechnung mit einge­hen? Sind finanzielle Aufwendungen der PatientInnen (bspw. Zuzahlungen oder Rezeptgebühr) mit zu berücksichtigen oder bleiben diese außen vor, auch wenn sie je nach Behandlungsmethode unter­schiedlich hoch ausfallen? Sollen Produk­tivitätsausfälle einbezogen werden? Wie steht es um mögliche Beitragssatzerhö­hun­gen bei den Kassen, wenn große Pharma-Firmen aufgrund einer negativen Bewertung mit Arbeitsplatzabbau drohen? Über welchen Zeitrahmen sollen die ent­stehen­den Kosten verglichen werden? Können bzw. müssten auch Mehraus­gaben der GKV einberechnet werden, die aufgrund gewonnener zusätzlicher Lebensjahre durch eine neue Therapie im Laufe des Lebens entstehen? Offensichtlich sind die gesetzlichen Rahmenvorgaben so un­scharf, dass für genug Diskussionsstoff gesorgt ist.

Berechnung des Verhältnisses von Nutzen und Kosten

Der IQWiG-Vorschlag des internationalen Expertengremiums favorisiert für die Kos­ten-Nutzen-Berechung die „Analyse der Effizienzgrenze“. Grafisch lässt sich da­nach ermitteln, ob eine neue Therapie hinsichtlich ihrer Kosten und des erzeug­ten Nutzens in einem tolerierbaren Be­reich liegt, d.h. ob eine bestimmte Be­handlungsmaßnahme im Vergleich zu anderen entweder bei gleichen Kosten einen höheren Nutzen aufweist oder aber bei gleichem Nutzen kostengünstiger ist. Kritiker wenden ein, dass diese Methode der Effizienzgrenze aus der Finanzwirt­schaft kommt und daher schlecht über­tragbar sei. Experten des IQWiG-Panels betonen hingegen, es sei nichts Neues, sie auch im Gesundheitsbereich anzuwen­den. Bei der Betrachtung der Effizienz­gren­zen sollen nur überlegene Behand­lungsmethoden überhaupt in die Bewer­tung eingehen. Scheininnovationen ohne Zusatznutzen werden gar nicht berück­sichtigt und von vorne herein ausge­schlossen. Dies soll die Hersteller dazu bewegen, wirkliche Innovationen auf den Markt zu bringen. Für die GKV besteht durch die Festlegung von Effizienzgrenzen die Möglichkeit, Höchstpreise für neue Produkte festzulegen. Problematisch kann sich dabei gestalten, dass Produkten mit vorhandenem, aber zu geringem Zusatz­nutzen die Zulassung verweigert wird, wenn aufgrund der Mehrkosten die Effi­zienzgrenze nicht erreicht wird. Ge­wün­scht ist mit der Festlegung der Erstat­tungsfähigkeit bis zur errechneten Effi­zienzgrenze, dass die Hersteller mit ihren Abgabepreisen mindestens bis zum er­rechneten Höchstpreis heruntergehen. Es kann aber auch dazu führen, dass die Krankenkassen nur bis zu einem bestim­mten Limit die Kosten erstatten, der da­rüber hinausgehende Anteil jedoch von den Patienten privat zu tragen wäre, was zu sozialen Verwerfungen hinsichtlich der Behandlungsqualität und dem Zugang zur Gesundheitsversorgung führen könnte.

Zunächst begrenzt der gesetzliche Auf­trag die Kosten-Nutzen-Bewertung auf Teile des Arzneimittel-Sektors, doch wäre mit der vorgeschlagenen Methode eine Ausdehnung auf andere Entscheidungs­prozesse im Gesundheitssystem möglich. Aber zunächst ist es noch ein weiter Weg, bis eine Transformation von „Nutzen“ auf eine Kardinal-Skala ermöglicht wird. Poli­tisch und im gesellschaftlichen Diskurs sind auch Parameter zu definieren, wel­che Arten von „Kosten“ einzubeziehen sind. Und es darf auch noch darüber dis­kutiert werden, ob der Vorschlag, die Methode der „Analyse der Effizienzgren­zen“ die einzig mögliche oder beste ist. Jedoch darf an die Kritiker des Vorschlags auch die Frage gerichtet werden, ob ihre Sorgen um das Funktionieren des Vor­schlags zur Kosten-Nutzen-Bewertung nicht dazu führen könnten oder gar sol­len, dass es in Deutschland auch weiter­hin keine derartige Bewertung von Arz­neimitteln geben wird. Denn es gibt mächtige Interessensgruppen, die durch­aus ihre Profite bedroht sehen und darum über ein Scheitern dieses Projekts nicht traurig wären. Das IQWiG hat einen sicherlich nicht unumstrittenen Entwurf präsentiert, der aber äußerst transparent kommuniziert wird. Sicherlich sind auch noch Korrekturen zu erwarten, einen Schritt in die richtige Richtung weist er allemal.

Letztendlich werden sowieso die Entschei­dungsträger auch weiterhin die Ent­schei­dungen zu treffen haben, welche Behand­lungsmaßnahmen in welchem Umfang und bis zu welcher Grenze von der GKV zu erstatten sind. Egal welcher Methode der Kosten-Nutzen-Bewertung am Ende der Vorzug gegeben wird: Es wird keines­falls möglich sein, sämtliche Dimensionen des Nutzens und der Kosten in einer ein­zigen Zahl abbilden zu können. Aber was eine Kosten-Nutzen-Bewertung bieten kann: Den Versorgungsbedarf und nicht ein zur Verfügung stehendes Versor­gungsbudget als Entscheidungsgrundlage zu nehmen, Leistungsbegrenzungen nicht mit einem Finanz-Limit zu begründen, die Entscheidungsfindung deutlich transpa­ren­ter und öffentlicher zu machen sowie eine Hilfe für eine rationale und ggf. auch patientenorientierte Bewertung zu liefern.

Wenn dies umgesetzt wird, könnte es für PatientInnen und Versicherte einen gro­ßen Fortschritt darstellen, der auch im in­ternationalen Vergleich hervorsticht. Da­rüber hinaus sollte allerdings nicht ver­gessen werden, dass sich die Finanzie­rungsfrage im Gesundheitssystem auch aus anderen Gründen stellt. Bedingt durch Rückgang der Lohnquote und Ein­kommenszuwächse, insbesondere im un­teren und mittleren Bereich, die hinter der Entwicklung des Bruttoinlandspro­dukts und der Inflation zurück bleiben, hinkt das GKV-System vor allem auf der Einnahmeseite. Die Begrenzung der Kran­kenkassenbeiträge für Besserverdienende bzw. die Möglichkeit für einen Teil der Be­völkerung, sich der solidarisch finanzier­ten Gesetzlichen Krankenversicherung zu entziehen und sich privat zu versichern, stellen weitere zentrale Probleme dar, die politisch gelöst werden müssen.

IPG-Newsletter Gesundheitsförderung 01/08 [15/03/08]