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Effizienzreserven im deutschen Gesundheitswesen – die Suche geht weiter

Effizienzreserven im deutschen Gesundheitswesen – die Suche geht weiter

Guido Grunenberg Im Januar 2009 sorgte wieder einmal eine Studie zum Thema Einsparpotenziale im Gesundheitswesen, dieses mal im Auftrag der Initiative Neue Soziale Marktwirtschaft (INSM), kurzzeitig für Aufsehen. Die INSM versteht sich als eine branchen- und parteiübergreifende Plattform, die sich dem Gedanken der Sozialen Marktwirtschaft verpflichtet fühlt. Finanziert wird sie hauptsächlich durch die Arbeitgeberverbände der Metall- und Elektroindustrie, zu ihren Botschaftern und Förderern gehören u.a. der ehemalige Vorstandsvorsitzende der Bundesagentur für Arbeit, Florian Gerster, Dr. Arend Oetker, Vizepräsident des BDI, Friedrich Merz, Lothar Späth, Arnulf Baring und Lord Ralf Dahrendorf.

Das von der INSM beauftragte Rheinisch-Westfälische Institut für Wirtschaftsforschung (RWI) und der Lehrstuhl für Gesundheitsökonomie der Universität Duisburg-Essen kommen in ihrem Gutachten "Effizienzreserven im Gesundheitswesen" zu dem Ergebnis, dass die gesetzlichen Krankenkassen über Einsparpotenziale von rund 10 Mrd. Euro verfügen und somit eine Senkung des einheitlichen Beitragssatzes um 1% möglich wäre.

Die Geschäftsführer der INSM mahnten bei der Vorstellung der Studienergebnisse Anfang Januar pauschal überhöhte Preise, zu viele Behandlungen und Diagnosen in Praxen und Kliniken sowie überzogene Margen bei Medikamenten an und forderten die Kassen auf, die Potenziale durch besseres Kostenmanagement zu nutzen, um die Beiträge abzusenken oder ihren Versicherten eine Beitragsrückerstattung gewähren zu können. Von den Medien wurde das Thema mit Schlagzeilen wie "Kassen könnten 10 Milliarden Euro sparen“ (Bild) oder "Gigantische Verschwendung im Gesundheitswesen" (Handelsblatt) dankbar aufgegriffen.

Ausgangspunkt der Studie ist ein internationaler Vergleich, der – basierend auf den Gesundheitsdaten 2007 der OECD – zwar nicht direkt zur Quantifizierung von Effizienzreserven herangezogen wird, aus Sicht der Autoren jedoch erste Hinweise auf Überkapazitäten im Bereich der stationären und ambulanten Versorgung in Deutschland liefert.

Das Hauptaugenmerk der Untersuchung liegt jedoch auf dem Leistungs- und Kostenvergleich der sechzehn Bundesländer (unter Berücksichtigung einer Alters- und Geschlechtsstandardisierung der Bevölkerung) in der ambulanten und stationären Versorgung sowie dem Arzneimittelsektor und basiert im Wesentlichen auf den Daten des Statistischen Bundesamtes, des BMG, des GKV-Arzneimittelinformationssystems und der Kassenärztlichen Vereinigungen. Die Szenarien zur Errechnung der Einsparpotenziale der Mengen und Preise in den drei ausgewählten Bereichen basieren auf Vergleichen der „teuren“ Bundesländer mit einem „günstigeren“ Bundesland. Die konservative Variante zieht dabei zur Berechnung als „günstiges“ Bundesland den Bundesdurchschnitt (die Durchschnittspreise/-mengen aller Bundesländer), die optimistische Variante jeweils ein Benchmarkbundesland im günstigsten Drittel heran. Die sich hieraus ergebenden Einsparvolumina in Höhe von 5,6 bzw. 9,8 Mrd. Euro würden einer Beitragsrückerstattung in Höhe von 109-192 Euro pro Versicherten und Jahr entsprechen, so die Autoren der Studie.

Zur Untermauerung der Thesen wurden die konkreten Vergleichsergebnisse bezogen auf die ausgewählten Versorgungsbereiche umfangreich dargestellt, um in der Folge hieraus die verschiedenen Effizienzreserven abzuleiten. So liegt beispielsweise die Spanne zwischen der Vergütung einer durchschnittlichen Krankenhausleistung zwischen 2.960 Euro (Rheinland-Pfalz) und 2.685 Euro (Schleswig-Holstein), ärztliche Leistungen in Hamburg werden um 42% höher vergütet als in Niedersachsen, die pro Kopf Ausgaben für Medikamente liegen in den neuen Bundesländern rd. 15% über dem Bundesdurchschnitt etc. Und in der Tat ist zunächst nur schwer nachvollziehbar warum –  um beim oben genannten Beispiel zu bleiben – bei der Vergütung einer durchschnittlichen Krankenhausleistung Rheinland Pfalz deutlich teurer sein soll als z.B. die Stadtstaaten oder NRW.

Im Gegensatz zur Darstellung der Ergebnisse durch die INSM, die als Auftraggeber der Studie wohl ihre eigene Intention haben dürfte, vergessen die Autoren nicht auch auf die Schwächen ihrer Analysemethode zu verweisen. Bei genauerer Betrachtung wird bei den länderspezifischen Vergleichen z.B. im stationären Bereich berücksichtigt, dass Unterschiede auch "historisch" bedingt seien und auch die unterschiedlichen Budgets zwischen Krankenhäusern und Kassen vor Einführung der DRGs widerspiegeln würden (die in einigen Ländern wohl einfach umfangreicher ausfielen als in anderen). Auch wird deutlich betont, dass die Vorgabe "gleicher Preis für gleiche Leistung" bei Dienstleistungen generell ökonomisch nicht gerechtfertigt sei und die Preise vom Lohniveau, Immobilienpreisen etc. abhängen. Die Autoren konstatieren insgesamt einen weiteren Forschungsbedarf hinsichtlich der Frage, welche konkreten Faktoren die länderspezifischen Unterschiede bedingen.

Insbesondere vor diesem Hintergrund erstaunen die Vorschläge – oder vielmehr Annahmen – der Experten, die geschätzten Einsparpotenziale zu realisieren. Diese lesen sich eher wie ein – losgelöst von dem eigentlichen Gegenstand der Untersuchung – grundsätzlicher Forderungskatalog für mehr Wettbewerb mit dem Ziel einer Marktbereinigung bei Kliniken und Arztpraxen.

Konkret soll z.B. den Kassen und Krankenhäusern ermöglicht werden, die krankenhausspezifischen Basisfallwerte (BFW) bilateral und selektiv auszuhandeln. Mittelbar würde dies zu einer an Effizienzkriterien orientierten Marktbereinigung beitragen, da es unwirtschaftlichen Häusern nicht gelingen dürfte, kostendeckende BFW mit den Kassen auszuhandeln.

Unter Berufung auf den Bundesverband Deutscher Privatkliniken (BDPK) und Bert Rürup wird eine „monistische Krankenhausfinanzierung“ – die Aufhebung der Trennung zwischen Investitionsentscheidung und Finanzierung der Betriebsausgaben – gefordert, in der Investitionen gemeinsam mit allen übrigen Kosten eines Krankenhauses finanziert werden und zur Verringerung von Verwerfungen an der Schnittstelle von ambulanter zu stationärer Versorgung beitragen sollen.

Im ambulanten Sektor wird die Aufhebung des „Kartells“ der Kassenärztlichen Vereinigungen gefordert, die mit den Krankenkassen über Kopfpauschalen die Finanzierung der vertragsärztlichen Leistungen vereinbart und somit faktisch das Angebot kontrolliere. Nach Ansicht der Experten hätten die Kassen dadurch weder Möglichkeiten noch Interesse, auf das Leistungsgeschehen Einfluss zu nehmen.

Weitere Ineffizienzen werden in der Trennung von ambulanter und stationärer Versorgung gesehen und ein Vergütungssystem bzw. eine Versorgung „aus einer Hand“ gefordert, dass Anreize für integrierte Versorger schafft und die Qualität der Versorgung durch eine engere Vernetzung von Prävention, akuter Versorgung und Nachsorge verbessert.

Ein weiterer Ausbau von Rabattverträgen im Arzneimittelbereich sowie die Aufforderung an Gesetzgeber und Krankenkassen, ein ausdifferenziertes Tarifangebot zu ermöglichen, was, z.B. mit höheren Selbstbehalten und Eigenbeteiligungen zu mehr „Kostenbewusstsein“ bei den Patienten führen würde, runden den Forderungskatalog ab.

Grundsätzlich ist zu bemängeln, dass eine Diskussion der Vorschläge ausbleibt bzw. im Studiendesign offensichtlich nicht vorgesehen war, so dass die Forderungen unreflektiert und isoliert wirken und im Endeffekt die Handschrift des Auftraggebers recht deutlich erkennen lassen.

Durch die Vernachlässigung struktureller Unterschiede, sozioökonomischer und medizinischer Faktoren für die unterschiedlichen Krankheitskosten sowie einer genaueren Berücksichtigung von Morbiditätsunterschieden in den Ländern, sind die Ergebnisinterpretationen der länderspezifischen Unterschiede als Einsparpotenziale zudem wissenschaftlich kaum haltbar.

Eine breite politische Debatte entzündete sich letztendlich nach Veröffentlichung wohl auch aus diesem Grund nicht. So blieben gesundheitspolitische Reaktionen auf die Studie weitestgehend aus. Weitere Effizienzreserven werden von Seiten der Politik momentan offensichtlich lediglich in der Reduktion der Anzahl der Krankenkassen gesehen. Leichte Verärgerung war nur aus dem Lager der Leistungsanbieter zu vernehmen. Prof. Dr. Jörg-Dietrich Hoppe, Präsident der Bundesärztekammer unterstellt der INSM, die sozial bewährte Breitenversorgung Deutschlands auf ein für die Arbeitgeber billigeres Modell der Grundversorgung reduzieren zu wollen und interpretiert den – auch in der Studie herangezogenen – OECD-Vergleich auf seine Art; der Pro-Kopf-Ausgaben für Gesundheit in Deutschland sei zwischen 2000 und 2005 so gering ausgefallen (1,3%) wie in keinem anderen der 30 OECD-Mitgliedstaaten (Durchschnitt: 4,3%). Rudolf Henke, Vorsitzender des Marburger Bund attestierte der Studie gar "Stammtischniveau" und gab den Verfassern mit auf den Weg, dass nicht jeder regionale Unterschied eine Effizienzreserve und Erkrankung und Genesung nicht normierbar seien. Die Vertreter der gesetzlichen Krankenkassen sehen zwar ebenso Einsparpotenziale. Allerdings eher in anderen Bereichen und fordern zur Umsetzung mehr Vertragsfreiheit, z.B. in der stationären Versorgung, um so günstigere Konditionen für ihre Patienten erzielen zu können.

Weitere Informationen:

»  INSM – Effizienzreserven im Gesundheitswesen

IPG-Newsletter Gesundheitsfoerderung 01/09 (20. März 09)