Gesundheitssysteme in Europa: Das Gesundheitssystem der Niederlande

Gesundheitssysteme in Europa: Das Gesundheitssystem der Niederlande

Guido Grunenberg Auch nach den lang ersehn­ten Vorschlägen der Rürup-Kommission scheinen dem deutschen Gesund­heits­wesen die großen Struktur­reformen und Herausforde­rungen weiterhin bevor zu stehen. Zieht man den eu­ropäischen Vergleich heran, so muss den bestehenden Strukturen, Institutionen und Instrumenten eine zu­nehmende Ineffizienz attes­tiert werden.

Laut World Health Report 2000 der WHO liegt die Lebenserwartung in Deutschland unter dem Durchschnitt der Länder der Europäischen Uni­on. Vergleicht man die Sterblichkeit auf Grund eines Schlaganfalls, Diabetes mellitus, Darm­krebs und Brustkrebs in Deutschland mit der Sterblichkeit in Frankreich, Italien, England, Finnland, Schweden und den Niederlanden, so belegt Deutschland für jede dieser Erkrankun­gen einen der drei schlechtesten Plätze. Mit 10,7 Prozent hat Deutschland darüber hinaus mit Abstand die höchsten Gesundheitsaus­gaben in Relation zum Bruttosozialprodukt in Europa.

Das Gesundheitssystem der Niederlande gilt als eines der effizientesten und fortschrittlichsten der Welt mit Vorbildcharakter bei der Umset­zung von Reformen in anderen Ländern.

Grundlegende Prinzipien

Die Regierung der Niederlande trägt die Verant­wortung für die landesweite Gesundheitspolitik. Neben der maßgeblichen Beteiligung an der Planung, Organisation und Finanzierung der Gesundheitsstrukturen, unterliegt ihr die Kon­zessionsvergabe an Krankenversicherungen und Gesundheitseinrichtungen, die Gestaltung von Tarifstrukturen sowie die Festlegung von Qualitätsstandards.

Das niederländische Gesundheitssystem basiert mit seinen drei Säulen auf dem Sozialversiche­rungsprinzip und entspricht einer Mischfinan­zierung aus staatlichen und privaten Geldern. Die erste Säule, die Allgemeine Versicherung für besondere Krankheitskosten (AWBZ), ist eine Pflichtversicherung für alle Bürger. Sie deckt Ri­siken wie Langzeitbehandlungen und –pflege, psychiatrische Behandlungen und Behinderten­fürsorge ab und ist einkommens­abhängig.

Die zweite und dritte Säule bilden die gesetz­liche und die private Krankenversicherung für die ambulante und stationäre Akutversorgung, die medikamentöse Versorgung sowie die zahn­ärztliche Versorgung bei Kindern.

Knapp zwei Drittel der Niederländer sind in einer gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) versichert (gegenüber ca. 90% in Deutschland). Weitere ca. 5% sind in der gesetzlichen Versor­gungskasse für Bedienstete des Staates ver­sichert, einem Sondersystem für Angestellte der Kommunalverwaltung und Polizisten.

Die Pflichtversichertengrenze in Höhe von 30.700 Euro pro Jahr liegt dabei um ca. ein Viertel niedriger als in Deutschland (ca. 41.000 Euro pro Jahr).

Leistungen, die als nicht unbedingt notwendig eingestuft werden, wie z.B. zahnärztliche Be­handlungen bei Erwachsenen oder Kurauf­ent­halte, müssen privat finanziert oder durch Zu­satzversicherungen abgedeckt werden. Diese werden sowohl von den gesetzlichen als auch den privaten Versicherungen angeboten.

Medizinische Versorgung

In den Niederlanden gilt das Primärarztsystem, d.h. die ambulante ärztliche Versorgung liegt weitgehend bei freiberuflich praktizierenden All­gemeinärzten. Die Patienten der GKV müssen sich bei einem Arzt ihrer Wahl registrieren las­sen und sind dadurch in der freien Arztwahl eingeschränkt. Der Hausarzt fungiert als Lotse. Allgemeinärzte werden nach Kopfpauschalen bezahlt, die Honorare werden direkt mit der Krankenversicherung abgerechnet.

Die fachärztliche Behandlung findet fast aus­schließlich in Krankenhäusern statt. Bis auf we­nige Ausnahmen sind alle Krankenhäuser in den Niederlanden Stiftungen. Die Fachärzte arbei­ten überwiegend als abhängig Beschäftigte der Kliniken und werden direkt von den Versiche­rungen bezahlt, zwischen ambulanten und sta­tionären Facharztleistungen wird unterschie­den.

Finanzierung

Das Gesundheitswesen der Niederlande wird im Wesentlichen über die gesetzliche und private Krankenversicherung finanziert. Hinzu kommt ein aus Steuermitteln finanzierter Beitrag des Staates (ca. 5%) und direkte Leistungen der Patienten (ca. 4%). Jeder Zweig des dreiglied­rigen Versicherungssystems verfügt dabei über eine eigene Finanzierung.

Die gesetzlichen Krankenkassen beziehen ihre Mittel (einkommensabhängige Beitrags­einnah­men) über den Krankenversicherungsrat (CVZ) in Form budgetierter Zahlungen auf der Grund­lage eines Verteilungsschlüssels vergleichbar ei­nem morbiditätsorientierten Risikostruktur­aus­gleich (RSA).

Bei einer Höchstgrenze des versicherungs­pflich­tigen Jahreseinkommens von ca. 28.000 Euro, beträgt der Beitragssatz für Pflichtversicherte 7,95 % (einheitlich für alle ca. 30 gesetzlichen Krankenkassen). Dem gegenüber steht ein Arbeitgeberanteil von 6,25%.

Personen, die das 65. Lebensjahr vollendet ha­ben und in der GKV versichert sind (das sind sie übrigens nur, wenn sie auch vorher in einer GKV ver­sichert waren) leisten eine Beitrag in Höhe von 7,95 % ihrer staatlichen Altersrente.

Bewertung

Aufgrund der Ähnlichkeit der grundlegenden Strukturen der Gesundheitssysteme, orientieren sich die Reformvorschläge in Deutschland am niederländischen Modell.

Im Hinblick auf das Verhältnis von gesetzlicher und privater Krankenversicherung besteht je­doch ein wesentlicher Unterschied zwischen dem deutschen und dem niederländischen Ge­sundheitssystem. Hier findet in den Nieder­lan­den eine eindeutige Trennung durch die Ein­kommensgrenze statt. Jenseits der Pflicht­ver­sicherungsgrenze (30.700 Euro pro Jahr) wer­den die zu Versichernden eindeutig der PKV zu­gewiesen. Unabhängig von einer Diskussion um die Höhe der Einkommensgrenze begünstigt diese klare Regelung eher ein „Miteinander“ zwischen GKV und PKV im Gesundheitssystem und führt nicht, wie im deutschen System, zu einem Wettbewerb um bestimmte Versicher­tengruppen (z. B. die der freiwillig Versicher­ten).

Die in den Niederlanden bereits durchgeführ­ten Reformen im Bereich der medizinischen Versor­gung (Hausarzt mit Lotsenfunktion, Abrech­nung nach Fall- und Kopfpauschalen, Auflösung der starren Trennung von ambulan­ter und stati­onärer Versorgung) stehen dem deutschen Ge­sundheitssystem noch bevor.

Allerdings weist das niederländische Gesund­heitssystem mit seinen im Vergleich zu Deut­schland deutlich niedrigeren Gesundheits­aus­gaben (gemessen am Bruttoinlandsprodukt) auch Qualitätseinbußen auf, die mit gerade die­sen Reformen in Verbindung stehen. Wartelis­ten in Kliniken sind keine Seltenheit, die Ver­sor­gung von Pflegebedürftigen hat sich ver­schlechtert und eine Tendenz zu (wirtschaft­lich rentableren) Gemeinschaftspraxen führt für die Patienten unter Umständen zu weiteren Einschränkungen in der Arztwahl.

Die auch in Deutschland favorisierte Einführung eines unabhängigen Institutes zur Entwicklung von Leitlinien und Therapiestandards hat darü­ber hinaus in den Niederlanden zu kontrover­sen Debatten über die Einschränkungen der Therapiefreiheit geführt.

Informationen zu internationalen Vergleichen von Gesundheitssystemen:

http://www.aek.or.at/

http://www.pvs.de/DOMIS/verband/Infopool.nsf/HTML/28DB5DDB20175183C1256C800032C346

IPG-Newsletter Gesundheitsfoerderung 02/03 (26. Apr. 03)