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Shared Decision Making

Shared Decision Making

Siegfried Dierke „Shared decision making“ (SDM) ist ein im deutschen Gesundheitssystem noch recht junger und wenig ent­wickelter Versorgungsan­satz. Ausgangspunkt ist die Frage, welche Rolle den Pa­tientInnen im medizinischen Entscheidungsprozeß zu­kommen soll. SDM will die Beteiligung der Patientinnen am Behandlungsgeschehen fördern. Im folgenden Arti­kel werden die Vorausset­zungen beschrieben, die für die Interaktion zwischen Pa­tientInnen und ÄrztInnen geschaffen werden müssen, damit sich beide Seiten wirklich partnerschaftlich mit ihrer jeweiligen Perspektive und Kompetenz ein­bringen können. Außerdem werden Chancen und Auswirkungen von SDM be­leuchtet sowie Hürden und Grenzen des Konzepts benannt.

"Der Patient als Partner im medizinischen Entscheidungsprozess" - unter diesem Titel fördert das Bundesministerium für Gesundheit und Soziale Sicherung seit 3 Jahren mit über 3 Mio. Euro 10 anwendungsorientierte Forschungsprojekte. Diese untersuchen modellhaft die Voraus­setzungen für eine partnerschaftliche und gleich­berechtigte Entscheidungsfindung (Shared Decision Making) bei unterschiedlichen Krankheitsbildern und erheben die Auswirkungen auf Behandlungsverlauf, -erfolg und –kos­ten. Ende März fand in Freiburg eine Tagung zum Thema „Patientenbeteiligung bei medizinischen Entscheidungen“ statt. Im Mittelpunkt standen die Zwischenberichte der Modellprojekte sowie die Präsentation weiterer Initiativen und Umsetzungsstrategien. Es sind derzeit also ernsthafte Bemühungen zu beobachten, den international schon weiter verbreiteten SDM-Ansatz nun auch hierzulande umzusetzen und die Einsatzmöglichkeiten im deutschen Gesundheitssystem zu erproben.

Bislang ist das medizinische Behandlungsgeschehen oftmals noch stark geprägt durch ein paternalistisches Verhalten der ÄrztInnen: Diagnose und Therapie werden von den Behandler­Innen in mehr oder weniger empathischen Be­ratungen festgelegt. Gründe für die Nichtbefol­gung des ärztlichen Therapieplans durch die PatientInnen liegen z.B. im mangelnden Verständnis der Zielsetzungen der Intervention oder möglicher Konsequenzen der Nichtbefolgung des Therapieplans. Möglich sind aber auch unterschiedliche Einschätzungen über die Erkrankung bzw. eine mögliche Therapie bzw. die Anpassung einer Behandlung an die Bedürf­nisse der Patienten.

Shared Decision Making (SDM) sieht hingegen vor, dass ÄrztInnen und PatientInnen in gleichberechtigter Weise zu Behandlungsentschei­dungen beitragen: Die ÄrztInnen mit ihrem professionellen Fachwissen und ihrer Erfahrung haben dabei die zusätzliche Aufgabe, eine Gesprächssituation herzustellen, die die Patient­Innen zur Entwicklung einer eigenen Sichtweise befähigt. Die PatientInnen hingegen bringen ihre persönliche Lebenssituation, Präferenzen, Ängste, Bedenken und Erwartungen bezüglich Behandlungsergebnis bzw. Risiken oder unerwünschten Nebenwirkungen ein, aber auch (insbesondere die chronisch Kranken) ein großes spezielles Wissen und Krankheitsverständ­nis, das oft nicht mit dem der BehandlerInnen übereinstimmt. Nach einem Abgleich der unterschiedlichen Perspektiven ist dann gemein­sam eine Entscheidung über den einzuschlagenden Behandlungsweg zu treffen, ohne dass den PatientInnen die ärztliche Sichtweise aufge­drängt wird.

Als Voraussetzung für diese gleichberechtigte Kommunikation müssen den PatientInnen Informationen und Entscheidungshilfen (Merk­blätter, Videos, Internet etc.) zur Verfügung gestellt werden, die unverzerrt und in gut verständlicher Sprache Chancen und Risiken unter­schiedlicher Behandlungsoptionen darlegen. Zudem muss z.B. durch Rollenspiele bzw. Gesprächsübungen bei PatientInnen die Bereit­schaft und Kompetenz gefördert werden, per­sönliche Vorlieben, Wünsche und Ängste den ÄrztInnen gegenüber offen zu legen und auch die Verantwortung für eine gemeinsam getroffene Entscheidung mit zu tragen. Durch spe­zielle Interaktionstrainings müssen die ÄrztInnen ermutigt werden traditionelle Rollen zu verlassen, eigene Zweifel und Unsicherheiten einge­stehen zu können und ggf. konkurrierende Wertvorstellungen und Wünsche der PatientInnen zu berücksichtigen, auch wenn diese nicht den eigenen Vorstellungen entsprechen.

Noch liegen nicht viele gesicherte Erfahrungen zur Umsetzung von SDM vor, doch zeichnet sich ab, dass die Informationsbedürfnisse von PatientInnen und deren Wünsche nach Entscheidungsbeteiligung sehr unterschiedlich aus­geprägt sind. Als Variablen sind hier insbeson­dere Alter und Geschlecht, Art der Behandlung (stationär/ambulant), aber auch Chronizität und Schwere der Erkrankungen zu erwähnen. Ein einheitliches Modell zur Beteiligung am medizinischen Entscheidungsprozess kann daher nicht allen PatientInnengruppen in jeder Lebenslage und Erkrankungssituation gerecht werden.

Ebenso scheint die Bereitschaft der PatientInnen zur Verantwortungsübernahme deutlich geringer zu sein als der geäußerte Aufklärungsbe­darf. Darüber hinaus gibt es signifikante Diskre­panzen zwischen Fremd- und Selbsteinschät­zung der ÄrztInnen bezüglich ihres partner­schaftlichen Verhaltens in der Arzt-Patient-Inter­aktion.

Es darf auch nicht außer Acht gelassen werden, dass nicht nur Informationsgefälle und mangel­nde Kommunikationsfähigkeit bzw.  bereit­schaft eine partnerschaftliche Entscheidungs­findung „auf gleicher Augenhöhe“ verhindern können. Zweifelsohne nämlich wird das Behandlungsgeschehen von ökonomischen Inter­essen überlagert oder teilweise sogar bestimmt, ohne dass dies für die Behandelten transparent ist. Neben der mit den PatientInnen diskutierten Einschätzung der Behandlungsoptionen ha­ben z.B. Fragen der Abrechnungsfähigkeit, Bud­getierung, Möglichkeiten des Einsatzes eigener technischer Geräte oder Labors und auch das verfügbare Zeitbudget einen großen Einfluss auf die Therapievorschläge der BehandlerInnen. Das vorhandene Machtgefälle zeigt sich ggf. auch bei der im wirtschaftlichen Eigeninteresse der ÄrztInnen praktizierten Verweigerung einer Überweisung, wovon PatientInnen in Bertungs­stellen berichten. Allein durch eine veränderte Kommunikation zwischen Ärtinnen und PatientInnen wird dieses Machtverhältnis nicht aufge­hoben.

Doch trotz der Begrenztheit der „Gleichberechtigung“ im Arzt-Patient-Verhältnis gibt es Wider­ stände gegen SDM aus den Reihen der BehandlerInnen, die einen Verlust von Macht und Einfluss befürchten. Zudem wird geäußert, dass die PatientInnen durch den SDM-Ansatz überfordert sein könnten.

Es gibt Befürchtungen, dass mitbestimmende PatientInnen zu eine Kostensteigerung führen. Etliche v.a. im angloamerikanischen Raum durchgeführte Studien belegen hingegen, dass gut informierte und partizipierende PatientInnen eine größere Behandlungszufriedenheit, verbesserte Compliance bis hin zur Therapietreue berichten bei gleichzeitig sinkendem Aufwand an Diagnostik und verringerter Überweisungshäufigkeit. Shared Decision Making kann zu einem Zugewinn an Lebensqualität, Verbesserung des subjektiven Gesundheitsempfindens und auch zu wirtschaftlichen Einsparungen sowie zur Qualitätssteigerung beitragen. Die Prüfung der Übertragbarkeit auf das deutsche Gesundheitssystem und auf unterschiedliche PatientInnengruppen s teht noch aus.

Weitere Informationen unter:

www.patient-als-partner.de

IPG-Newsletter Gesundheitsfoerderung 02/04 (15. Jun. 04)