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Gesundheitssysteme in Europa: Das Gesundheitssystem Tschechiens

Gesundheitssysteme in Europa: Das Gesundheitssystem Tschechiens

Guido Grunenberg Am 1. Mai 2004 sind zehn neue Länder der Europäischen Union (EU) beigetreten. In der Serie zu Gesundheitssystemen in Europa widmet sich diese Ausgabe der Betrachtung des tschechischen Gesundheitssystems. Nach der Trennung von der Slowakei 1992 wurde das tschechische Gesundheitssystem von einem sozialistisch geprägten, zentralistischen Gesundheitsversorgung hin zu einem beitragsfinanziertes Pflichtversicherungssystem reformiert.

Das tschechische Gesundheitssystem hat zwei Gesichter. Auf der einen Seite ist es weitgehend frei von Zuzahlungen und bietet den Einwohnern den Zugang zu einer umfangreichen me-dizinischen Grundversorgung. Die privaten Kliniken sind voll auf den westeuropäischen Markt ausgerichtet und überzeugen mit höchsten Qualitätsstandards zu günstigen Preisen. Die Forschung ist hoch entwickelt und tschechische Mediziner sind international geschätzt.

Auf der anderen Seite sind die Probleme im tschechischen Gesundheitswesen jedoch ähnlich wie in den meisten europäischen Ländern nicht mehr zu übersehen. Im vergangenen Jahr betrug das Defizit der neun großen tschechischen Krankenversicherungen fast 530 Millio-nen Euro. Verantwortlich hierfür sind insbesondere gestiegene Kosten im stationären Sektor und im Arzneimittelbereich. Konsequenzen sind ausbleibende Zahlungen an die Leistungserbringer sowie lange Wartezeiten und Qualitätseinbußen in der Grundversorgung für die Patienten. Von den modernen Privatkliniken profi-tieren die tschechischen Bürger kaum. Gemessen an westeuropäischen Standards sind die Leistungen zwar attraktiv. Für den Großteil der tschechischen Bevölkerung jedoch nicht zu bezahlen.

Sozial- und gesundheitspolitische Rahmendaten

Der Anteil der Gesundheitsausgaben am Bruttoinlandsprodukt beträgt 7% (in Deutschland: 10,7%). Die Arbeitslosenquote liegt in Tschechien bei 10,8%, die Erwerbsquote jedoch nur bei 59,9% (Deutschland: 73,3%). Bei einer Ein-wohnerzahl von rund 10 Millionen beträgt die Anzahl der Beschäftigten im Gesundheitswesen 306.000 (Deutschland: 4,2 Millionen einschl. Pharma- und Geräteindustrie und Sekundärwirtschaft).

Grundlegende Prinzipien

Alle Einwohner Tschechiens sind bei freier Kassenwahl in einer der neun Krankenkassen gesetzlich pflichtversichert. Die Krankenkassen unterliegen der Kontrolle paritätisch besetzter Verwaltungs- und Aufsichtsräte, die zu je einem Drittel aus staatlichen Vertretern, Arbeitnehmern und Arbeitgebern bestehen. Ein privates Krankenversicherungssystem gibt es in Tschechien nicht.

Ein wirklicher Wettbewerb besteht seit 1997 zwischen den Krankenkassen nicht mehr (der vorherige Wettbewerb mit Zusatzangeboten der damals noch 27 Kassen hatte zu steigenden Kosten für die Basisversorgung geführt und wurde durch die Regierung unterbunden). Die Grundleistungen sind nahezu identisch und umfassen die kostenlose ambulante und stationäre Versorgung bei freier Arztwahl, kostenlose Arzneimittel, Behandlung beim Zahnarzt sowie Vorsorgeleistungen.

Jeder Versicherte kann theoretisch einmal jährlich in jede andere Krankenkasse wechseln, und jede Krankenkasse ist formal dazu verpflichtet, jeden Versicherten aufzunehmen. Die Praxis gestaltete sich in der Vergangenheit jedoch anders. Die „General Health Insurance Fund“ (GIHF) – eine Krankenkasse ähnlich der AOK in Deutschland – nahm nach 1997 all jene Versicherten auf, deren Krankenkassen aufgrund des Wettbewerbs nicht überlebten. Die GIHF entwickelte sich nicht nur zu einem „Auffangbecken“ der Versicherten aus den insolvent gewordenen Krankenkassen, sondern auch zur Versicherung der weniger vermögenden und älteren Bevölkerung. Im Endeffekt sind heute mehr als 75 Pro-zent der Tschechen Mitglied des GIHF, die restlichen 25 Prozent verteilen sich auf acht Betriebskrankenkassen. Rücklagen zur Risikovorsorge, wie sie die kleineren Kassen mit einer überwiegend jungen und vermögenden Klientel aufbauen können, können beim GIHF kaum gebildet werden. Der Risikostrukturausgleich (RSA), der wie in Deutschland zu große Unterschiede in der Versicherten- und Einnahmenstruktur abmildern soll, funktioniert nicht, weil neben dem Alter der Versicherten keine weiteren Kriterien Berücksichtigung finden. Anfang 2004 scheiterte eine Reform des RSA. Die GIHF gerät dadurch in immer größere Finanzprobleme in deren Folge sich die Zahlungen an die Leistungserbringer zum Teil erheblich verzögern. Manche Ärzte versuchen daher bereits „teure“ Patienten zum Wechsel in eine betriebliche Krankenkasse zu überreden.

Medizinische Versorgung

Die ambulante Versorgung erfolgt in Tschechien in Einzel- Gemeinschaftspraxen oder in Polikliniken und wurde nach 1992 komplett neu organisiert. Nahezu alle Ärzte arbeiten privat auf eigene Rechnung. Allgemeinmediziner, Kinderärzte, Gynäkologen und Zahnärzte sichern dabei die Grundversorgung. Versicherte können aus diesen Gruppen einen Hausarzt frei wählen, an den sie dann drei Monate gebunden sind. Facharztbesuche ohne Überweisung sind gestattet. In der Praxis haben die Hausärzte jedoch kaum Möglichkeiten, die ambulante Versorgung zu steuern. Sie bekommen in der Regel keine Informationen, welche Therapien andere Ärzte ihrem Patient verordnen oder welche anderen Mediziner der Patient aufsucht. Die Folge sind Doppeluntersuchungen oder Probleme bei der Arzneimittelverordnung. Meistens arbeiten Hausärzte in Einzelpraxen mit eigenen medizinischen Geräten, die oft auch ohne wirklichen Bedarf eingesetzt werden. Nur wenige Mediziner mieten sich in ehemalige Polikliniken ein, in denen auch Fachärzte arbeiten, um so vorhandene Geräte mitzunutzen. Krankenhausambulanzen ergänzen die Versorgung im nicht stationären Bereich.

Die Krankenkassen schließen mit den Leistungs-erbringern Einzelverträge ab. Die Vergütung der Ärzte erfolgt über Kopfpauschalen. Dabei werden Patienten unterschiedlichen Risikogrup-pen zugeordnet. Fachärzte werden nach einem Punktesystem bezahlt, dass eine Ausgabengrenze je Versicherten beinhaltet. Technisch gut ausgestattete und deshalb teurere Praxen erhalten dabei mehr Geld. Nach Litauen hat Tsche-chien die höchste Arztdichte der neuen EU-Mitgliedsstaaten: Im Jahr 2002 versorgten durchschnittlich 350 Ärzte 100.000 Einwohner (in Deutschland: 336 Ärzte).

Die stationäre Versorgung erfolgt weitestgehend in staatlichen Universitätskrankenhäusern und privaten Kliniken. Jede zweite Krone in der tschechischen Krankenversicherung fließt in den Krankenhausbereich. Die Zahl der Betten wurde zwar gesenkt und lag 2002 bei 860 je 100.000 Einwohner. Das entspricht nach Litauen noch immer der zweithöchsten Bettendichte unter den Beitrittsländern und reicht fast an deutsche Verhältnisse heran (2001: 901 Betten je 100.000 Einwohner).

Großkliniken mit mehr als 1.000 Betten halten alle Fachrichtungen vor und dienen zugleich als Lehrkrankenhäuser. In Distrikt-Krankenhäusern mit 700 bis 1.000 Betten sind die wichtigsten Fachrichtungen vertreten. Die stationäre Grundversorgung vor Ort sichern lokale Kliniken mit bis zu 200 Betten. Die Gesundheitsein-richtungen schließen mit den Krankenkassen Verträge für die Dauer von fünf Jahren ab, auf deren Grundlage die Behandlungskosten nachträglich gedeckt werden sollen.

In Tschechien gibt es etwa 2.200 Apotheken. Die meisten befinden sich in privatem Besitz. Daneben sichern in kleinen und entlegenen Ortschaften rund 230 Arzneimittel-Ausgabe-stellen die Versorgung mit Medikamenten. Die Ausgaben für Arzneimittel sind im Laufe der Jahre kontinuierlich gestiegen. Sie lagen 2003 nach Angaben des internationalen Marktforschungsunternehmens IMS Health bei 28 Pro-zent der Gesamtkosten (Deutschland 2003: 16,7 Prozent).

Finanzierung

Das tschechische Gesundheitswesen finanziert sich überwiegend aus den Beitragszahlungen der Versicherten. Der Beitragssatz in Höhe von 13,5% des Bruttoeinkommens ist vom Gesundheitsministerium festgelegt. Der Arbeitgeber trägt bei Beschäftigten 9%, 4,5% tragen die Arbeitnehmer. Für eine zusätzliche Krankengeldversicherung gehen 4,4 % vom Einkom-men ab, von denen drei Viertel der Arbeitgeber trägt. Eine Beitragsbemessungsgrenze gibt es nicht. Etwa die Hälfte der Bevölkerung hat kein eigenes Einkommen (Arbeitslose, Sozialhilfeempfänger, Studierende etc.). Für sie bezahlt der Staat einen festen Beitrag von etwa 13 Euro im Monat, für Rentner rund 40 Euro. Selbständige leisten einen Beitrag bis zur Bemessungs-grenze von maximal 35 Prozent ihres Gewinns. Wer keinen Gewinn erzielt, zahlt einen Mindest-beitrag von knapp 30 Euro pro Monat. Zuzahlungen müssen Versicherte für einige Medika-mente sowie Kuren, Heil- und Hilfsmittel und zum Teil für Zahnersatz aufbringen.

Auswirkungen der Strukturprobleme im tschechischen Gesundheitswesen sind ausbleibende oder stark verzögerte Zahlungen der Krankenkassen an die Leistungserbringer. Niedergelas-sene Ärzte können nicht sicher sein, am Ende eines Monats ihr Gehalt zu bekommen. Noch stärker betroffen sind die Krankenhäuser. Durch die Zahlungsverzögerungen ergeben sich lange Wartezeiten für die Patienten. In solchen Fällen werden Behandlungen häufig aus der eigenen Tasche finanziert, um die Wartezeit zu verkürzen. Ein Krankenhausarzt kann in Tschechien nach einigen Jahren Praxiserfahrung mit einem durchschnittlichen Bruttoeinkommen von 800 Euro rechnen.

Um die Ausgaben im Arzneimittelbereich zu senken, wurde eine Positivliste eingeführt. Sie verzeichnet 500 erstattungsfähige Präparate. Voll erstattet werden nur die billigsten Mittel einer Wirkstoffgruppe, vorwiegend Generika aus landeseigener Produktion. Alle anderen Arzneimittel sind zuzahlungspflichtig. Eine Ausnahme gilt nur, wenn der Arzt nachweist, dass es zum jeweiligen Produkt keine Alternative gibt. Die Positivliste legt außerdem Indikationen für die Arzneimittel fest und bestimmt, welche Produkte nur von Spezialisten verschrieben werden dürfen.

Bewertung

Das tschechische Gesundheitswesen erweist sich auf den ersten Blick als ein rein auf das Wohl der Patienten ausgerichtetes Solidarsystem. Die Grundversorgung ist umfangreich bei nur geringer Eigenbeteiligung für die Patienten.

Leider erscheint das System jedoch nicht weiter finanzierbar, wofür sich Regierung und Ärztekammer die Schuld gegenseitig in die Schuhe schieben. Die sozialdemokratische Regierungspartei CSSD sieht das Hauptübel in der sukzes-siven Privatisierung ehemals staatlicher Einrichtungen wie Krankenhäusern, Arztpraxen und
Apotheken und gedenkt diese rückgängig zu machen, damit die Basisversorgung weiterhin vom öffentlichen Sektor übernommen und nur die zusätzlichen Bereiche von privaten Trägern abgedeckt werden sollen. Weitere Einsparungen werden sich von der Einführung von Fall-pauschalen und der Positivliste versprochen. Die Ärzteschaft hingegen sieht die Probleme lediglich in einem zu hohen Anspruchsdenken der Patienten und fordert eine höhere Selbstbeteiligung. De facto müssen Patienten diese je-doch bereits leisten (wenn sie es sich leisten können), um Wartezeiten zu vermeiden.

Weitere Faktoren, die das tschechische Gesund-heitssystem lähmen sind der mangelnde Wettbewerb zwischen den Krankenkassen und deren unterschiedliche Mitgliederstruktur, die durch den vorhanden RSA nicht ausgeglichen werden kann.

Die Frage wird sein, wie lange das tschechische Gesundheitswesen noch von der eigentlichen Stärke, den gut ausgebildeten Ärzten, die auch bei vergleichsweise schlechter Bezahlung noch nicht in Scharen den Abwerbungsversuchen aus dem weseuropäischen Ausland nachgeben und eine hohe qualitative Versorgung garantieren, profitieren kann, ohne den Ärzten entgegen zu kommen.

Weitere Informationen zum tschechischen Gesundheitswesen:

http://europa.eu.int/eures/main.jsp?catId=4342&acro=living&lang=de&parentId=4180&countryId=CZ

http://www.aok-bv.de/presse/presseservice/psgpolitik/index_02974.html

http://www.aerzteblatt.de/v4/archiv/artikel.asp?id=46434

http://www.healthregio.net/bilder/FolienBartak.pdf

IPG-Newsletter Gesundheitsfoerderung 02/05 (16. Jun. 05)