Evidenzbasierte Prävention und Gesundheitsförderung

Evidenzbasierte Prävention und Ge­sund­heitsförderung

Burkhard Gusy Prävention und Gesund­heitsförderung bleiben The­men im Rahmen der Ge­sundheits­reform. Das klingt nicht nur so in dem Beitrag zum Gesprächskreis Sozial­politik der Friedrich-Ebert Stiftung (in dieser Ausgabe des Newsletters), sondern zieht sich durch sämtliche einschlägige Publikationen. Die einen favori­sieren eine Neuauflage des im Jahr 2005 erarbeiten Gesetzent­wurfs zur Stärkung der ge­sundheitlichen Prävention der ehemaligen Regierungs­koalition, andere wiederum signalisieren Gesprächsbe­darf in verschiedenen Punk­ten. Einigkeit besteht jedoch darin, dass in Zukunft Prä­vention und Gesundheits­förderung nur noch quali­tätsgesichert durchgeführt werden soll. Hierzu müssen Lücken und Schwachstellen in der Qualitätssicherung überwunden werden. Diese liegen nach Kliche et al. (2006) in lückenhaften Ver­laufsdokumentationen, kon­kurrierenden Evidenz- oder Wirksamkeitskonzepten sowie Indikatoren zur Fest­stellung der Zielerreichung. Die Bestimmung von beson­ders wirksamen Interven­tionen, deren Anpassung an ein Setting, eine Zielgruppe sowie die Prüfung der Im­plementationsgüte sind da­durch erschwert.

Auf der Suche nach geeigneten Strategien der Wirksamkeitsprüfung ist international eine Zen­trierung auf Methoden evidenzbasierter Medi­zin als Standard für Prävention und Gesund­heitsförderung festzustellen. Diese entstammen der klinisch-therapeutischen Tätigkeit und erfor­dern die Zusammenstellung klinisch relevanter Informationen z.B. zur Diagnose, Prognose und Therapie bei spezifischen Erkrankungen mit dem Ziel, die jeweils bestmögliche Behand­lungsform aufzuspüren, unter verschiedenen Kriterien zu bewerten (z.B. Glaubwürdigkeit, Nützlichkeit), anzuwenden und von Zeit zu Zeit kritisch zu überprüfen. Auf Grund der hohen Zahl täglich dazu kommender Publikationen werden Reviews erstellt, in denen methodisch kontrollierte Erfahrung und klinische Forschung ein hohes Gewicht bekommen. Diese Aufgabe kann nicht von jedem einzelnen Kliniker oder Forscher geleistet werden, sondern erfolgt durch die Cochrane Collaboration sowie ihre sozial- und erziehungswissenschaftlich ausge­richtete Schwesternorganisation, die Campbell-Collaboaration. Nach standardisierten Metho­denprotokollen werden empirische Daten ver­schiedener Herkunft und Designs zusammen­geführt und in Evidenzklassen eingestuft. Mit der höchsten Evidenzklasse werden die verläss­lichsten Ergebnisse ausgezeichnet, die Einstu­fung erfolgt auf der Grundlage des jeweiligen Studiendesigns (z.B. randomisierte, kontrollierte Studien). Die Ergebnisse der mit diesen zusammengeführten Daten durchgeführten Metaanalysen fließen dann z.B. in die Ableitung von Leitlinien zur Behandlung spezifischer Erkrankungen ein.

Für eine vergleichende Wirkungsabschätzung von Prävention und Gesundheitsförderung fehlen derzeit geeignete Modelle, die die Ver­schiedenheit von Prävention und Gesundheits­förderung zu klinisch-therapeutischen Inter­ventionen berücksich­tigen. So werden zwar auch hier zumindest für präventive Maßnah­men Veränderungen der Morbiditäts- und Mor­talitätsraten empfohlen, doch ist der Nachweis eines Zusammenhangs zwischen Maßnahme und Wirkung ungleich aufwendiger, da Präven­tion und Gesundheitsförderung häufig kom­plexere Interventionsstrategien mit verschie­denen Ansatzpunkten auf unterschiedlichen Ebenen sind. So divergieren Präventionspro­gramme in ihren Zielstellungen, anzusprechen­den Personengruppen und Evaluationskriterien. Interventionen z.B. zur Reduktion von Überge­wicht bei Kindern unterscheiden sich in den anzusprechenden Personengruppen (adipöse oder normalgewichtige Kinder), schnüren ver­schiedene Maßnahmen wie z.B. Ernährungs­lehre, verhaltens –und verhältnispräventive Elemente oder berücksichtigen das soziale Umfeld (Lehrer, Eltern). Dies erfordert diffe­renzierte Evaluationsstrategien, da Programme in Teilen hoch wirksam, in ihrer Summe aber effektneutral sein können.

Das prioritäre Ziel von Maßnamen zur Adiposi­tasprävention ist eine dauerhafte Gewichts­reduktion. Da diese nicht immer nachgewiesen werden konnte, wurden die Maßnahmen und Evaluationsstrategien modifiziert bzw. differen­ziert. Veränderung des Ernährungswissens oder des Bewegungsverhaltens werden berichtet, signifikante Veränderungen des Body-Mass-Index eher selten. Eine Zuschreibung der Wirk­amkeit zu einzelnen Programmbestandteilen sowie deren (mögliches) Zusammenwirken setzt allerdings Erklärungsmodelle voraus, die in vielen Bereichen (noch) nicht zur Verfügung stehen.

Für die Prävention ließe sich wahrscheinlich noch ein Konsens darüber erzielen, dass Verän­derungen des Mortalitäts– und Morbiditätsge­schehens Evidenzparameter sein können. Für Gesundheitsförderung sieht dies anders aus, da hier nachzuweisen wäre, dass durch spezifische Interventionen individuelle sowie lebenswelt­liche Ressourcen oder Strukturen aufgebaut werden, die der Gesunderhaltung bzw. –förde­rung dienen. Hier wären z. B. ganz im Sinne der Ottawa Charta der Weltgesundheitsorganisa­tion Nachweise zu führen, ob einzelne Interven­tionen einen Beitrag dazu leisten, dass Men­schen z.B. ihre Be­dürfnisse besser wahrnehmen und erfüllen können. Hier fehlt es derzeit noch an der Operationalisierung diesbezüglicher handhabbarer Evidenzindikatoren.

Auch wenn die bisher beschriebenen Probleme gelöst werden, zeichnet sich ab, dass hier ein zukünftiges Arbeitsfeld von Gesundheitswissen­schaftlern und Praktikern liegt: Wirkmodelle und Interventionskonzepte sind zu entwickeln sowie Instrumente zu konzipieren, mit denen der Nachweis von Evidenz in Prävention und Gesundheitsförderung möglich ist. Die jeweili­gen Befunde tragen – so die Hoffung von Ex­perten – zu einer Verbesserung der Präventions- und Gesundheitsförderungspraxis bei. Was aber die Zielsetzungen von Prävention und Gesund­heitsförderung sein sollen, muss politisch ent­schieden werden.

IPG-Newsletter Gesundheitsfoerderung 02/06 (20. Jun. 06)