Gesetzliche Neuregelungen im Gesundheitsbereich: AVWG, VÄG und die anstehende „große“ Finanzreform der GKV

Gesetzliche Neu­regelungen im Ge­sundheitsbereich: AVWG, VÄG und die anstehende „große“ Finanzreform der GKV

Siegfried Dierke Ein ums andere Mal ist von der Regierung zu hören, dass sie gesetzliche Rege­lungen auf den Weg brin­gen will, um das Gesund­heitssystem langfristig und nach­haltig zu stabilisieren. Doch der Gesundheitsbe­reich bleibt eine Dauerbau­stelle; die erhofften Wirkun­gen verpuffen in kurzer Zeit. Dafür sind die Namen der Gesetze umso länger: Nach dem GMG (Gesundheits­systemmodernisierungsgesetz bzw. GKV-Modernisie­rungs­gesetzes) kam im Frühjahr das AVWG (Arznei­mittelversorgungs-Wirt­schaftlich­keitsgesetz). Und nun soll in Kürze das VÄG (Vertragsarztrechtsänderungsgesetz) auf den Weg ge­bracht werden. Während die Diskus­sion in der schwarz-roten Koalition um Eckpunkte ihrer geplanten Gesundheits­reform noch anhält und weitgehend hin­ter verschlossenen Türen statt­findet wird seit kurzem laut die „Fonds“-Lösung favorisiert,. Weitere, nicht unbe­deutende Veränderun­gen kommen auf die Ge­sundheitsversorgungsland­schaft zu.

Im letzten Newsletter wurde beschrieben, wel­che Auswirkungen das den Arzneimittelbereich betreffende Vorschaltgesetz AVWG für Patien­tInnen und Versicherte haben wird. Etwas vor­eilig allerdings wurde in dem Artikel der 1. April als Datum für das Inkrafttreten genannt: Über­raschenderweise nämlich billigte der Bundesrat das Gesetzesvorhaben im März zunächst nicht. Es mag spekuliert werden, ob dies aus takti­schen Gründen wegen der Ende März stattfin­denden Landtagswahlen erfolgte oder um der Regierung Merkel die Eigenständigkeit und Macht der Länderregierungen zu demonstrie­ren. Die Hoffnungen allerdings, dass das Gesetz entschärft werden könnte, bestätigten sich nicht. Anfang April ließ es der Bundesrat ohne Veränderungen passieren, so dass es ab 1. Mai 2006 Gültigkeit bekam. Da einige der Regelun­gen dieses Gesetzes erst ab Sommer 2006 bzw. Anfang 2007 greifen, bleibt abzuwarten, ob die prognostizierten Wirkungen Realität wer­den. Aus den Reihen der forschenden Pharma­kon­zerne ist jedenfalls schon zu hören, dass sie den Vorgaben durch die Absenkung der Festbeträge nicht Folge leisten wollen.

Durch dieses Vorschaltgesetz sollen die Ausga­ben der GKV im Pharmabereich um mehr als 1 Milliarde Euro gesenkt werden. Doch im Mai dieses Jahres stimmten Union und SPD im Bun­destag dem Haushaltsbegleitgesetz und der Er­höhung der Mehrwertsteuer zu. Dies bedeutet für die GKV eine Steigerung der Arzneimittel­ausgaben um 800 Mio. Euro, wodurch der mit dem AVWG angepeilte Einspareffekt gleich zu­nichte gemacht wird.

Aber es kommt noch schlimmer für die Kran­kenkassen: Die Finanzmittel für so genannte versicherungsfremde Leistungen sollten den Kassen als Bundeszuschuss zur Verfügung ge­stellt werden. Eigens dafür wurde die Tabak­steuer um 1 Euro pro Packung erhöht. Jetzt beschloss die Regierung Merkel, diesen Bun­deszuschuss im nächsten Jahr deutlich abzu­senken und ab 2008 auf Null zurückzuführen. So droht der GKV für die nächsten 2 Jahre ein Finanzloch von 10 – 15 Milliarden Euro.

Die große Koalition hatte eine tief greifende Re­form zur nachhaltigen Stabilisierung der GKV-Finanzierung angekündigt. Da sie sich aber we­der für das SPD-Bürgerversicherungsmodell noch für die CDU-Kopfpauschale entscheiden werden, ist nun ein „Gesundheitsfonds“ im Ge­spräch, der beiden Parteien die Möglichkeit er­öffnen soll, das Gesicht zu wahren und nach der nächsten Bundestagswahl das jeweils ei­gene Konzept draufzusatteln. Eine Lösung der Finanzierungsfragen allerdings bietet das Mo­dell nicht. Jedoch wird so, verbunden mit ei­nem immensen Bürokratieaufwand, der Boden bereitet für eine weitere Entsolidarisierung und Privatisierung des Krankheitsrisikos.

Einheitliche Kopfprämien von ca. 150 Euro für die Krankenkassen mit der Option, ggf. zusätz­lich höhere Beiträge von ihren Mitgliedern ein­zufordern, wenn sie damit nicht auskämen, be­deuten eine Benachteiligung derjenigen Kassen, die sich besonders um chronisch oder schwer Kranke kümmern. Letztlich müssten diese von ihren Mitgliedern dann Zusatzprämien verlan­gen, so dass Kranke also (neben den jetzt schon erhobenen Zuzahlungen und „Eigenbeteiligun­gen“) wiederum finanziell für ihren schlechte­ren Gesundheitsstatus bestraft würden. Im Rah­men dieses Modells sollen außerdem die Arbeit­geberbeiträge eingefroren werden, mit der Fol­ge, dass zukünftige Teuerungsraten allein von den Versicherten aufgebracht werden müssten. In den Pool sollen zudem auch Steuermittel ein­fließen, die über einen „Gesundheit-Soli“ als Aufschlag auf die Einkommenssteuer erwirt­schaftet werden und somit wiederum die Ver­sicherten zusätzlich finanziell belasten.

Dass der Pool die grundlegenden Finanzie­rungsfragen der GKV nicht löst, sondern nur die Verwaltung aufbläht und kranke Versicherte zusätzlich belastet, ist der Regierungskoalition auch klar. Darum werden zusätzliche Möglich­keiten struktureller Veränderungen erwogen. Insbesondere sollen Rationalisierungs- und Effizienzreserven im Gesundheitssystem besser ausgeschöpft werden. Dies klingt erst einmal nachvollziehbar und vernünftig, doch steht zu befürchten, dass es zum wiederholten Male nur um Leistungsausgrenzungen zu Lasten der Ver­sicherten gehen wird. Die Ausgliederung von Verletzungen durch Risikosportarten würde den gesetzlichen Krankenversicherungen zwar keine spürbare Entlastung bieten, aber die Entsolidari­sierung und Privatisierung kräftig voran­treiben.

Bislang allerdings existiert zu dieser „Gesund­heitsreform“ weder ein Eckpunktepapier noch ist sie als Gesetzesvorhaben auf dem parlamen­tarischen Wege. Weiter hat es schon das VÄG (Vertragsarztrechtsänderungsgesetz) gebracht: Im Februar als inoffizielles Eckpunktepapier vom Bundesministerium für Gesundheit lanciert, dann von der CDU zurückgepfiffen und vo­rübergehend in der Versenkung verschwunden, erfuhr dieses Gesetzesvorhaben einige Verän­derungen und passierte recht schnell im Mai das Kabinett, um nun im Bundesrat und Bun­destag behandelt zu werden.

In diesem Gesetz sind eine Vielzahl recht unter­schiedlicher Regelungen zusammengefasst. Zentral sind Maßnahmen zur vertragsärztlichen Flexibilisierung sowie weitere organisations­rechtliche Instrumente insbesondere zur Mil­derung regionaler Versorgungsprobleme bei der hausärztlichen und fachärztlichen Versor­gung vorgesehen. So sollen die Zusammen­setzung und Gründung von Medizinischen Versorgungszentren weniger Beschränkungen unterliegen. ÄrztInnen dürfen demnach in überörtlichen Berufsausübungsgemeinschaften auch in unterschiedlichen KV-Bezirken sowie als in Teilzeit angestellte KrankenhausärztInnen ambulant tätig sein. Eine vertragsärztliche Tätigkeit soll an (mehreren) weiteren Orten ge­nehmigt werden und eine Anstellung von ÄrztInnen ohne numerische Begrenzung und auch fachgebietsübergreifend möglich sein, sofern keine Zulassungsbeschränkungen erlas­sen sind. In unterversorgten Planungsbereichen sollen ÄrztInnen zur vertragsärztlichen Tätigkeit auch jenseits der Altersgrenze von 55 Jahren und über das 68. Lebensjahr hinaus zugelassen werden.

Einen Streitpunkt bildet das Vorhaben, Gesund­heitsministerien als Aufsichtsbehörde der Kas­senärztliche Vereinigungen (KVe) auf Landes­ebene die Möglichkeit einzuräumen, Kranken­kassen in unterversorgten Gebieten den Sicher­stellungsauftrag zu übertragen. Die Kassen sol­len dann ggf. Einzelver­träge mit Nieder­gelas­senen schließen können. Spannend bleibt auch, ob mit diesem Gesetzespaket eine grundlegen­de Vergütungsreform für den vertragsärztlichen Bereich angegangen wird oder ob diese genau so auf die lange Bank geschoben wird wie die Rechtsverordnung zur Umsetzung eines morbi­ditätsorientierten RSA [kurz "Morbi-RSA" genan­nt]. Das Gesetz zur Änderung des Vertragsarzt­rechts beinhaltet somit einige begrüßens­werte Lockerungen für die Tätigkeit niedergelassener ÄrztInnen sowie für medizinische Versorgungs­zentren (MVZen). Für das Schließen von Lücken in der ambulanten ärztlichen Versorgung insbesondere in den neuen Bundesländern sind die Maßnahmen jedoch gewiss nicht ausrei­chend, oftmals nicht hilfreich bzw. gar ungeeig­net. So sind z.B. noch nicht einmal die Aufhe­bung des Vergütungsabschlags in den Bezirken der Ost-KVen und eine Angleichung des Punkt­werts vorgesehen. Wer die Ansiedlung von Nie­dergelassenen fördern will, sollte an erster Stelle diese einfache Maßnahme durchfüh­ren.

Neben den Kernpunkten, die die vertragsärzt­liche Flexibilisierung, Instrumente zur Milde­rung regionaler Versorgungsprobleme sowie Klarstellungen hinsichtlich der Voraussetzungen für die Gründung medizinischer Versorgungs­zentren umfassen, beinhaltet das VÄG aber auch Elemente, die inhaltlich überhaupt nicht dazu ge­hören. So soll beispielsweise durch das VÄG die Einführung des Morbi-RSA um 2 Jahre verschoben werden, wobei die Regelungen, auf die sich der "Morbi-RSA" beziehen soll, erst bis zum 31.12.2009 festzulegen sind und eine rückwirkende Konkretisierung erfahren sollen. Die An­schubfinanzierung zur Förderung der integrier­ten Versorgung soll um 1 Jahr verlän­gert wer­den. Die Praxisgebühr darf laut VÄG zukünftig bei Zahlungssäumnis nach den Vor­schriften der Zivilprozessordnung im Mahnver­fahren geltend gemacht werden, d.h. dass säumigen PatientInnen zukünftig Sozialgerichts­kosten auferlegt werden können, falls eine Zah­lungsverweigerung ohne triftigen Grund erfol­gt. Weitere Regelungen betreffen die Vertreter­Innen von PatientInnenorganisationen in Gre­mien der Selbstverwaltungen. Das Mitbe­ratungsrecht soll auch das Recht zur Anwesen­heit bei der Beschlussfassung beinhalten. Dies bedeutet nur eine Klarstellung und umfasst nicht die aktive Einbindung in die Beschluss­fassung. Zudem wird eine längst überfällige Regelung der Aufwandsentschädigung für die PatientInnen­vertreterInnen getroffen: Neben der Reisekos­tenvergütung sollen ein Ersatz des Verdienst­ausfalls sowie ein Pauschbetrag für Zeitaufwand gewährt werden.

Gesundheitspolitisch wird ein heißer Herbst auf uns zukommen. Fachverbände werden die oh­nehin in schwerem Ringen erzielten Kompro­missformeln der Regierungskoalition zurecht als unzureichend oder irreführend kritisieren, in Expertenanhörungen wird das Flickwerk als solches entlarvt werden, die Opposition wird die Entsolidarisierungseffekte und Bestrafung von Kranken brandmarken, und auch einige Abgeordnete der SPD werden sich möglicher­weise mit den Plänen der Regierung nicht anfreunden können. Doch am Ende wird die große Koalition ihre Pläne umsetzen, sofern nicht ihre ei­genen Länderfürsten Einwände erheben. Denn die gerade ein halbes Jahr amtierende Merkel-Regierung wird einen Zwist über den Gesundheitsbereich nicht tolerieren können, da davon das Fortleben der Koalition abhängig gemacht wurde. Und nicht nur in Zeiten der Fußball-WM gilt: Nach der Wahl ist vor der Wahl.

IPG-Newsletter Gesundheitsfoerderung 02/06 (20. Jun. 06)