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Wie böse kann ein Finanzausgleichstopf sein?

Wie böse kann ein Finanzausgleichstopf sein?

Wer auf den Gesundheitsfonds Fonds einprügelt, meint dabei oft etwas ganz anderes

Siegfried Dierke Eines der Kernelemente der letzten „Gesundheitsreform“ soll am 1.1. 2009 in Kraft treten: der Gesundheitsfonds. Was verbirgt sich denn hinter diesem „Topf“, der derzeit von allen Seiten unter Beschuss genommen wird? Welche Bedrohungen gehen von der geplanten „gemeinsamen Geldsammelstelle der Krankenkassen“ aus? Selbst von denen, die vor 1,5 Jahren das GKV-WSG („Gesundheitsreform 2007“) zusammengezimmert haben, will heute kaum mehr jemand zu dem Gesetzeswerk stehen. Doch hinter den kritischen Äußerungen gegen den Gesundheitsfonds stecken zumeist ganz andere politische Absichten.

Was kommt ab dem nächsten Jahr auf uns zu?
Ein Gesundheitsfonds soll ab Januar 2009 die zentrale Geldsammelstelle für den Bereich der Gesetzlichen Krankenversicherung bilden: Alle gesetzlichen Krankenkassen werden zukünftig einen einheitlichen, vom Bundesministerium für Gesundheit (BMG) festgelegten Beitragssatz erheben. Die daraus resultierenden „regulären“ Beiträge (aus Arbeitnehmer- plus Arbeitgeberanteil) der Versicherten sämtlicher Krankenkassen sowie der Bundeszuschuss aus Steuermitteln bilden dabei den Zufluss des Fonds. Dieses eingesammelte Geld wird anschließend wieder auf die Krankenkassen entsprechend der Zahl ihrer Mitglieder verteilt.

Zuschläge sollen dabei die unterschiedliche Versichertenstruktur in den verschiedenen Krankenkassen sowie die ungleiche Erkrankungshäufigkeit bzw. –schwere der Mitglieder berücksichtigen. Dieser krankheitsorientierte Risikostrukturausgleich („morbi-RSA“) soll dazu dienen, dass sich eine Risiko-Selektion für einzelne Kassen nicht mehr lohnt. Ein zusätzliches Element zur Herstellung möglichst gerechter Ausgangsbedingungen für die im Wettbewerb stehenden Kassen bildet zudem die Gewährung von Zuschüssen, die ein Teil der Kassen (vor allem die AOKen) benötigen, um Rückstellungen für die Pensionsverpflichtung ihrer „Dienstordnungs-“Angestellten aufzubauen. Durch Einführung des Insolvenzrechts für sämtliche Kassen bei einem einheitlichen Beitragssatz hätten sonst etliche Ortskrankenkassen recht schnell Konkurs anmelden müssen. Ein weiteres wichtiges Element im Rahmen des Gesundheitsfonds: Je nach dem, ob die Kassen mit dem an sie ausgeschütteten Geld auskommen oder nicht, müssen sie Zusatzbeiträge erheben oder können eventuell auch Beitragsrückzahlungen gewähren.

Entstanden ist die Fonds-Idee als Kompromisslösung im Streit der Großkoalitionäre: Das von der SPD geführte Bundesgesundheitsministerium versuchte, dies als Schritt in Richtung Bürgerversicherung zu verkaufen, für die Union bildet der Zusatzbeitrag (der alleinig von den Versicherten aufzubringen ist und in Form von Kopfpauschalen erhoben werden kann) den Einstieg in ein prämienbasiertes Versicherungsmodell sowie die Abkopplung der Arbeitgeber von Ausgabensteigerungen im Gesundheitssystem. Doch beide Koalitionspartner waren mit etlichen Elementen, die mit diesem Fonds verbunden sind, genauso unglücklich wie die Opposition und ein Großteil der Akteure der Gesundheitsversorgung. Doch was genau wird denn nun am Gesundheitsfonds kritisiert?

Einheitlicher Beitragssatz?
Nicht zuletzt die Freidemokraten und Teile der Ärzteschaft beklagen, dass ein einheitlicher Beitragssatz den Wettbewerb der Kassen unterbinde. Gleichzeitig bedeute die Festlegung der Höhe des Beitragssatzes durch das BMG eine Verfestigung von „Staatsmedizin“.
Hingegen kritisieren die Linken in diesem Zusammenhang folgende Punkte: Die Einnahmen der GKV sollen laut Gesetz nur im ersten Jahr kostendeckend sein, die nächsten 5 Prozent Mehrausgaben müssten die Kassen ihren Versicherten ohne Arbeitgeberanteil per Zusatzbeitrag abfordern, so dass die Parität dadurch immer weiter ausgehebelt würde. Zudem fallen diese Zusatzbeiträge (bzw. zu Beginn ggf. auch mögliche Beitragsrückerstattungen) von Kasse zu Kasse unterschiedlich aus, so dass der begrüßenswerte und gerechte einheitliche Beitragssatz wieder konterkariert würde.

Gerechter Finanztransfer durch krankheitsorientierten Risikostrukturausgleich (morbi-RSA)?
1994 wurde ein Risikostrukturausgleich in der gesetzlichen Krankenversicherung eingeführt und seitdem weiterentwickelt. Derzeit soll der RSA diejenigen Nachteile ausgleichen, die sich aus der unterschiedlichen Versichertenstruktur bei den einzelnen Krankenkassen ergeben. Berücksichtigt werden Einkommen, Alter und Geschlecht der Versicherten, sowie der Bezug einer Erwerbsminderungsrente und die Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP). Ab 2009 sollen darüber hinaus 50-80 Krankheiten berücksichtigt werden, um so mehr Gerechtigkeit zwischen den Kassen zu schaffen.
Im Winter hatte ein Beirat für das Bundesversicherungsamt (BVA) eine Liste von 80 Erkrankung erstellt, die allerdings bei Opposition und den großen Versorgerkassen auf Widerstand stießen, da noch nicht einmal alle kostenträchtigen großen Volkskrankheiten, dafür aber etliche Exoten-Erkrankungen enthalten waren. Das BVA modifizierte dementsprechend den ursprünglichen Vorschlag, woraufhin der Beirat aus Protest zurücktrat und seine Arbeit einstellte.
Auch wenn die Liste entsprechend dem Gesetz nur bis zu 80 Krankheiten umfassen darf und so keinen vollständigen gerechten Ausgleich schaffen wird, zeigen sich die großem Versorgerkassen, also die Kassen, die insgesamt mehr Versicherte sowie einen höheren Anteil chronisch Kranker aufweisen, insgesamt doch über den BVA-Entwurf zufriedener als über den ursprünglichen Vorschlag des Beirats. Umgekehrt sehen kleinere Kassen Milliarden Euro zusätzlicher Finanztransfers auf sich zukommen, bei gleichzeitigem Verlust ihrer Wettbewerbsvorteile, die sie aufgrund der besseren Versichertenstruktur besitzen. Wie tragfähig der Vorschlag des BVA ist, wird die Zukunft zeigen; sicher ist, dass nicht die Idee eines morbi-RSA, aber die konkrete Ausformung auch zukünftig einen Ansatzpunkt für lautstarke Kritik bilden wird.

Insolvenzrecht auch für alle Krankenkassen?
Derzeit noch haften die Bundesländer im Falle der Zahlungsunfähigkeit so genannter „landesunmittelbarer Kassen“, nicht zuletzt der Ortskrankenkassen. Die „Pleite“ von Krankenkassen stellt beileibe nicht nur eine fiktionale Möglichkeit dar: In den letzten 10 bis 20 Jahren wurden die Kassen von der Politik angehalten, die Beitragssätze möglichst niedrig zu halten, um die Konjunktur nicht abzuwürgen. Dafür verzichten die Aufsichtsbehörden auf die Bildung finanzieller Rücklagen für Pensionsverpflichtungen der beamtenähnlichen DO-Angestellten. Nun fehlen bis zu 10 Mrd. Euro, die in den Bilanzen der Kassen auszuweisen sind.
Mit Einführung des Gesundheitsfonds soll eine Rechtsgleichheit sämtlicher Kassen dadurch hergestellt werden, so dass zukünftig Insolvenzregelungen auf alle Kassen Anwendung finden. Die Länder erhalten eine Haftungsbefreiung und zeigen sich zufrieden mit dieser Regelung, ein Teil der Kassen hingegen protestiert gegen diverse Elemente des Gesetzesvorhaben wie z.B. die Möglichkeit von Zwangsfusionen, um Insolvenzen abzuwenden, oder die Durchgriffshaftung auf Kassen der gleichen Art sowie danach auf sämtliche Kassen, so dass auch wirtschaftliche Kassen bzw. solche, die schon ihre Pensionsverpflichtungen aufgebaut hatten, mitbestraft werden.

Klientel-Wirtschaft durch Konvergenzklausel
Im Winter 2006/2007 einigte sich die große Koalition nach großem Ringen auf einen Gesundheitsreform-Kompromiss, der gleich an mehreren Stellen Unvereinbares zusammenbringt: Dies zeigt sich nicht nur an dem Zwitter „Gesundheitsfonds“, der eben nicht Bürgerversicherung und Prämienmodell gleichzeitig sein kann. Auch bei der Verteilung der Finanzmittel und bei Regelungen zu den Geldströmen innerhalb der gesetzlichen Krankenkassenlandschaft offenbaren sich Unverträglichkeiten. Einerseits sollen durch den morbi-RSA möglichst gleiche und gerechte Ausgangsbedingungen für alle Krankenkassen geschaffen werden, andererseits hatten insbesondere die Ministerpräsidenten der reicheren „Südländer“ darauf Wert gelegt, dass nicht zu viel Geld in ärmere Regionen abfließt. Mehr als 100 Mio. Euro sollte kein Bundesland an Zuwendungen einbüßen, eine Forderung, auf die derzeit nicht nur die CSU, sondern ein breites Bündnis auch von bayrischer Landes-SPD und v.a. der Ärzteschaft pochen. Denn nicht zuletzt in Bayern haben Kassen und Kassenärzte Verträge abgeschlossen, die den Niedergelassenen deutlich höhere Honorare garantieren als bspw. in Sachsen oder Thüringen. Doch Konvergenzklausel und gerechter Ausgleich widersprechen sich, beides zusammen ist nicht zu haben: Würde der morbi-RSA ohne Konvergenzklausel angewandt werden, müssten die bayrischen Kassen die Honorare ihrer Ärzteschaft reduzieren; beim Festhalten an der Obergrenze von 100 Mio. Euro Abfluss je Bundesland würden in Sachsen und Thüringen mehrere hundert Mio. Euro für die Verbesserungen der z.T. desolaten ärztlichen Versorgung fehlen und strukturelle Ungerechtigkeiten fortgeschrieben werden.

Fazit:
Der Gesundheitsfonds wird kommen, trotz aller Proteste. Dies sagt Ulla Schmidt, aber auch Angela Merkel. Selbst in dem völlig unwahrscheinlichen Fall, dass die Koalition z.B. wegen der Kandidatur für das Bundespräsidentenamt zerbräche, käme der Fonds. Denn die allermeisten gesetzlichen Regelungen sind längst getroffen, flankierende Maßnahmen (wie Regelung der Insolvenz und des morbi-RSA) befinden sich auf der Zielgeraden. Dennoch eignet sich der Gesundheitsfonds weiterhin populistisch wunderbar als Prügelknabe, auch wenn jeder etwas anderes damit meint. Die jeweilige Klientel versteht schon, wie sie daraus Vorteile ziehen könnte.

IPG-Newsletter Gesundheitsförderung 02/08 [15/06/2008]