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Telematikinfrastruktur im Gesundheitswesen

Telematikinfrastruktur im Gesundheitswesen

Burkhard Gusy Die Zustimmung der Delegierten des 111. Ärztetages in Ulm zur elektronischen Gesundheitskarte galt als unsicher trotz im Frühjahr erzielter Einigung auf eine Kostenpauschale für die Installation der Kartenterminals in Praxen (vgl. Newsletter 01/08). Vordergründig geht es um die Einführung von elektronischer Gesundheitskarte und Heilberufeausweis, weiter gedacht jedoch um den Aufbau einer Telematikinfrastruktur im Gesundheitswesen, für die weitaus mehr Anwendungsmöglichkeiten denkbar sind als die derzeit diskutierten. So wird z.B. in der freiwilligen Testregion Bottrop in einem Kooperationsprojekt der Bundesknappschaft und T-Systems bereits die elektronische Patientenakte erprobt [»], eine Anwendung, die vielen Planern der eGesundheitskarte noch als Vision galt. Zeitgleich veröffentlicht das Fraunhofer-Institut für offene Kommunikationssysteme (FOKUS) ein Gutachten, welches der geplanten Telematikinfrastruktur im Gesundheitswesen Zukunftsfähigkeit bescheinigt.

Bereits auf dem 110. Ärztetag in Münster war eine Neukonzeption der elektronischen Gesundheitskarte gefordert worden, die auf eine zentrale Serverarchitektur verzichtet, die Datenhoheit beim Patienten belässt, den Handlungsabläufen in Klinik und Praxis Rechnung trägt und diese nicht komplizierter macht und deren Einführung für Praxen und Krankenhäuser kostenneutral sei. In den Feldtests (10.000 Region), die im letzten Jahr durchgeführt wurden, hatte sich die Handhabung der Karten seitens Patienten und Ärzten als wenig praxistauglich erwiesen. Der Forderung der Ärzte nach kostenneutraler Einführung wurde ebenso nicht entsprochen.

Die bereits auf dem Ärztetag in Münster verabredeten, klar formulierten Vorgaben für den 111. Ärztetag in Ulm sowie „handfeste“ Konsequenzen für den Fall der Nichterfüllung ärztlicher Bedingungen standen als Drohgebärde im Raum. Die im Vorfeld kursierenden Positionspapiere der Verbände deuteten bereits eine härtere Gangart an. So forderte der NAV Virchow Bund einen kompletten Ausstieg der ärztlichen Körperschaften aus der gematik und die vorläufige Beendigung der ärztlichen Mitarbeit am Projekt elektronische Gesundheitskarte. In dem entsprechenden Beschluss der Delegierten des 111. Ärztetages wird der sofortige Stopp der Tests zur elektronischen Gesundheitskarte in den Testregionen der gematik gefordert. „Die bisherige Architektur der elektronischen Gesundheitskarte (eGK) ist in ihrem Nutzen intransparent, das gesamte Projekt in seinen Kosten unkalkulierbar“ lautet es in der Beschlussfassung. Die Ärzteschaft fordert eine „technik- und ergebnisoffene“ Neukonzipierung des Projekts bei die Speicherung von Daten auf zentralen Servern vermieden werden soll. Ferner sollen die an den Feldtests beteiligten Ärzte sich über ihre Erfahrungen mit der eingesetzten Technik austauschen können. Diese eigentlich selbstverständliche Forderung ist eine Kritik an den Auflagen der Feldtests, denn die beteiligten Ärzte sind dabei zur Verschwiegenheit verpflichtet.

Zur Vermeidung von Zentralservern empfehlen die Delegierten des 111. Ärztetages den Einsatz von USB-Speicher­karten mit höherer Kapazität, die genügend Platz bieten, um alle gewünschten Informationen abzulegen und die Daten auch physisch beim Patienten zu belassen. Wer aus dieser Forderung ableitet, dass der Aufbau einer Telematik­infrastruktur überflüssig würde, täuscht sich. Hierzu lautet es an anderer Stelle des Beschlusses: „Angesichts der bereits eingetretenen Entwicklung elektronischer Datenkommunikation ist die Etablierung einer sicheren einheitlichen Infrastruktur für die Anwendung im Gesundheitswesen unerlässlich“. Wozu diese Infrastruktur verwendet werden soll, bleibt offen. Dem Beschluss angehängt ist ein Positionspapier, welches Grundsätze und Prüfsteine für die elektronische Gesundheitskarte enthält. Ihre Mitwirkung an der Weiterentwicklung der elektronischen Gesundheitskarte machen die Vertreter des Ärztetages von der Beachtung dieser Positionen abhängig. Das vertrauensvolle Gespräch zwischen Arzt und Patient soll auch zukünftig zentral sein, dem das Interesse Dritter an Behandlungsdaten nachzuordnen sei. Die Speicherung zum Zwecke der Weitergabe dieser Daten an Dritte konterkariere diese Intention. Ferner fehle es – nach Darstellung des Ärztetages – an einer einheitlichen Telematikinfrastruktur mit der Möglichkeit zur sicheren Netzanbindung sowie entsprechenden Verschlüsselungs-, Authentifizierungs- und Signaturtechniken auf Smart-Card-Basis.

Für die Neukonzeption der elektronischen Gesundheitskarte werden elf Prüfsteine formuliert, die sich auf die Datensicherheit, die Erprobung neuer technischer Lösungen, die Freiwilligkeit des Einsatzes der Karten durch den Patienten oder Arzt, den ökonomischen Nutzen sowie die geplanten Anwendungsbereiche des elektronischen Rezepts, der Notfalldaten sowie die Arzneimitteldokumentation beziehen.

Die nicht nur auf die Anwendung der elektronischen Gesundheitskarte, sondern auch auf die dazu erforderliche Telematikinfrastruktur zielende Kritik wird von dem Fraunhofer Institut für offene Kommunikationssysteme (FOKUS) deutlich anders bewertet. Die Gutachter erteilen dem Einsatz von USB-Speichermedien – wie vom Ärztetag gefordert - nicht nur aus Datenschutz-, sondern auch aus Verfügbarkeitsgesichtspunkten eine Absage. Die mit der Telematikinfrastruktur angestrebten Ziele der Koordination und Optimierung von Behandlungsprozessen, an denen verschiedene Leistungserbringer sowie Kostenträger beteiligt sind, wird durch eine Datenspeicherung auf beim Versicherten verbleibenden Medien nicht gewährleistet. Auch eine gemeinsame aber örtlich verteilte Erstellung und Nutzung von Befund- und Behandlungsdokumenten sowie die Einführung medienbruchfreier[1], organisationsübergreifender Verwaltungsprozesse wäre so nicht möglich, so die Gutachter.

Gleichwohl begutachten sie die Zukunftsfähigkeit der den Plänen zur Einführung der elektronischen Gesundheitskarte zu Grunde liegenden Telematikinfrastruktur und kommen zu dem Ergebnis, dass dabei state of the art Designprinzipien verwendet wurden bzw. solche, die darüber hinaus ragen wie z.B. die Spezifikationen zur Datensicherheit. Ohne grundlegende Veränderung könne die zu schaffende Telematikinfrastruktur nicht in den eHealth Masterplan der AG7 (Informations- und Kommunikationstechnologie Initiative der deutschen Bundesregierung; hier speziell IKT und Gesundheit) übernommen werden, eine Erweiterung der Spezifikationen um die elektronische Patientenakte, weitere Fachdienste für die Behandlungskoordination und effiziente Verwaltungsprozesse sind ebenso zu erarbeiten wie ergänzende Geschäfts- und Betriebsmodelle. In der AG7 arbeiten neben dem Fraunhofer Institut, dem Bundesministerium für Gesundheit, dem AOK Bundesverband auch Wirtschaftsunternehmen wie T-Systems, Vodafone, Siemens AG ,Giesecke & Devrient, Philips Medizinsysteme, Schering AG und das Klinikum der Universität München mit. Globales Ziel dieser Initiative ist die Eröffnung neuer Chancen für Wachstum und Arbeitsplätze, die Entwicklung zukunftsträchtiger Wachstumsfelder sowie das Angehen erfolgskritischer Handlungsfelder.

In der Bestandsaufnahme konstatieren die Gutachter, dass die derzeit vorhandenen IT-Insellösungen in Arztpraxen, Apotheken und anderen medizinischen Versorgungseinrichtungen die täglichen, lokalen Arbeitsabläufe unterstützen und für jeweils spezielle Aufgabenspektren konzipiert sind. Es werden spezifische Datenmodelle und Sicherheitskonzepte genutzt, die, um Interoperabilität herzustellen, standardisiert und erweitert werden müssen. Zu diesem Zweck hat die gematik Spezifikationen für eine Telematikinfrastruktur entwickelt. Zum Erfolg werden kann dieses Projekt nur dann, wenn die Anwender vom Nutzen des Einsatzes neuer Strukturen und Anwendungen überzeugt sind oder sich zumindest kein Nachteil ergibt. Auch neue Systeme müssen insofern die täglichen Arbeitsabläufe unterstützen und wenn möglich zu Entlastungen führen. Hier zeigen die Rückmeldungen aus den Feldtests, dass noch deutlicher Entwicklungsbedarf besteht. Dass sich durch den Einsatz der eGesundheitskarte- wie vollmundig versprochen – die Versorgungsqualität verbessern wird oder auch Kosten sparen lassen, ist keineswegs sicher. Hier waren die Marketingexperten des Bundesministeriums für Gesundheit zu voreilig. Dass eine Telematikinfrastruktur aufgebaut wird ist sicher, wie und von wem diese genutzt wird, bleibt weiterhin umstritten.


[1]              Medienbruchfrei bedeutet, dass die gesamte Kommunikation zwischen Leistungserbringern, Kostenträgern und Versicherten elektronisch erfolgt, Anträge werden elektronisch eingereicht, Akteneinträge elektronisch weitergereicht und kostenpflichtige Leistungen online bezahlt.

IPG-Newsletter Gesundheitsförderung 02/08 [15/06/2008]