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Gesundheitssysteme in Europa: Das Gesundheitssystem Frankreichs

Gesundheitssysteme in Europa: Das Ge­sundheitssystem Frankreichs

Guido Grunenberg Der Reform folgt die Re­form. Kaum sind die Kon­sens­gespräche zur Reform des deutschen Gesundheits­systems abgeschlossen, wer­den die dort vorgesehenen Maßnahmen von verschie­denen Seiten als nicht aus­reichend kritisiert und weiter­gehende Reform­schritte angemahnt.
Ein Blick in europäische Nachbarländer soll helfen, Potenziale und Schwach­stellen der dortigen Ge­sundheitssysteme kennen zu lernen und deren Übertrag­barkeit auf das hiesige System zu diskutieren.
Der IPG-Newsletter-Gesund­heitsförderung  führt mit dieser Ausgabe die Serie zu den Gesundheitssystemen in Europa fort. Der Darstel­lung des Gesund­heitssys­tems der Niederlande (IPG-Newsletter Gesundheitsför­de­rung02/03) folgt in dieser Ausgabe eine vergleichend strukturierte Darstellung des Gesundheitssystems Frankreichs

Das französische Gesundheitssystem ist im Jahr 2000 in puncto Qualität und Versorgung von der WHO als das Beste der Welt eingestuft wor­den. Deutschland landete in diesem 191 Staa­ten umfassenden internationalen Vergleich auf Rang 25. Die Lebenserwartung in Frankreich ist eine der höchsten der Welt und die höchste in Europa.

Grundlegende Prinzipien

Die Gesundheitspolitik in Frankreich fällt in den Zuständigkeitsbereich des Staates, der eine ent­scheidende Rolle bei der Verwaltung des Ge­sundheitssystems und der Aufsicht über die Krankenversicherung spielt. So setzt der Staat z.B. die Beitragssätze fest und gleicht ggf. die Defizite der Kassen aus.

Gemäß dem Solidaritätsprinzip genießen alle Personen mit Wohnsitz in Frankreich, unabhän­gig von Alter, Aufenthaltsstatus, Einkommen und Gesundheitszustand, Versicherungsschutz.

Mit ca. 80 % ist der Großteil der Bevölkerung in der allgemeinen Krankenversicherung (Régime général d’assurance maladie) versichert. Sie bietet neben der Deckung der finanziellen Risi­ken der Krankheit, Mutterschaft, der Invali­dität und des Todes auch finanziellen Schutz bei Ar­beitsunfällen und Berufskrankheiten.

Darüber hinaus gibt es spezielle Krankenkassen für Selbstständige, Landwirte sowie für einzelne Berufsgruppen (Eisenbahner, See- und Berg­leute). Studenten und diejenigen Personen, die nicht in die Zuständigkeit eines bestehen be­rufsständischen Versicherungssystems fallen (ca. 2% der Bevölkerung), sind im Rahmen der uni­versellen Krankenversicherung (Couverture ma­ladie universelle / CMU) in der allgemeinen Krankenversicherung pflichtversichert.

Das gesetzliche Krankenversicherungssystem in Frankreich erfordert eine umfangreiche Selbst­beteiligung der Versicherten. So werden ledig­lich 75% der Arztkosten und ca. 70% der Arzneimittelkosten ersetzt. Eine 100% Erstattung der Kosten erfolgt z.B. für Bezieher sozialer Min­destleistungen, bei Vorliegen von gewissen so­zialen Gründen (über die CMU, für Personen de­ren Jahreseinkommen unter der 6744 Euro liegt), während der Mutterschaft, bei chroni­schen Erkrankungen oder bei Operationen nach dem 31. Tag des Krankenhausaufenthaltes.

Um die für die Versicherten anfallenden Kosten ganz oder teilweise aufzufangen, bilden private Zusatzversicherungen die zweite Säule im franzö­sischen Gesundheitssystem. Über 80% der Ver­sicherten haben eine derartige Versicherung abgeschlossen. Der zusätzliche Ver­sicherungs­schutz ist freiwillig.

Das französische Gesundheitssystem basiert im Wesentlichen auf den Prinzipien der freien Arzt­wahl und der Kostenerstattung, das heißt, der Versicherte kann zwischen verschiedenen Lei­stungserbringern (ambulant und stationär) frei wählen und geht mit den Kosten in Vor­lage. In einigen Fällen, z.B. bei stationären Auf­enthalten, findet jedoch auch das Sach­leistungsprinzip Anwendung.

Medizinische Versorgung

Der Versicherungsschutz erstreckt sich in Frank­reich auf sämtliche Kosten für allgemein­medi­zinische und fachärztliche Versorgung, für Pfle­geleistungen und Prothesen, pharmazeutische Produkte, medizinische Hilfsmittel für den indi­viduellen Gebrauch, Analysen und Labor­unter­suchungen, für Aufenthalt und Behandlung in Pflegeeinrichtungen, Rehabilitations­einrich­tungen und chirurgischen Stationen sowie in bestimmten Fällen auf die Transportkosten.

Die ambulante Versorgung wird fast ausschließ­lich von frei niedergelassenen Ärzten abge­deckt, von denen rund die Hälfte als Allgemein­ärzte praktizieren. Im Gegensatz zu Deutsch­land gilt in Frankreich die uneingeschränkte Niederlassungsfreiheit. Eine stark variierende Arztdichte führt in dieser Konsequenz jedoch gleichzeitig zu Über- und Unterversorgung in Ballungsräumen bzw. in ländlichen Gebieten.

Der stationäre Bereich ist durch die Koexistenz eines privaten und öffentlichen Sektors gekenn­zeichnet. Zwar dominieren die privaten Klini­ken. Über das Gros der Betten verfügen jedoch die öffentlichen Kliniken. Die Finanzierung erfol­gt über Globalbudgets. Durch die Erstattung von Fallpauschalen ist die Aufenthaltsdauer von Pa­tienten in Kliniken deutlich kürzer als in Deutschland. Im Hinblick auf die Patientenver­sorgung ist dieses vordergründige Qualitäts­merkmal jedoch eher zweifelhaft, da mögliche Effekte auf den Genesungsverlauf unberück­sichtigt bleiben.

Ähnlich wie in Deutschland wird in Frankreich versucht, die Stellung des Hausarztes durch ein Anreizsystem (für Ärzte und Patienten), ver­gleichbar dem Hausarzt mit Lotsenfunktion zu stärken, um teure Facharztbesuche zu vermei­den. Wählt der Patient einen Hausarzt (médecin référant), entfällt für ihn die Verauslagung der Kosten. Ein Patientenpass, der sämtliche me­dizinische Daten enthält, wurde bereits 1996 in Frankreich eingeführt.

Finanzierung

Das französische Gesundheitswesen wird haupt­sächlich (zu ca. 85%) durch Sozialabgaben auf Lohn und Einkommen und durch die Allgemei­ne Sozialsteuer (CSG) finanziert (der Rest  insbesondere durch zweckgebundene Steuern). Die Beiträge auf Lohn und Einkom­men sind jedoch nicht pari­tätisch verteilt und beziehen sich auf das ge­samte Bruttogehalt, ohne Einkommensgrenze. Dem Arbeitgeberanteil in Höhe von 12,8% steht ein Arbeitnehmeranteil in Höhe von 0,75% gegenüber. Die CSG ist 1991 als Ersatz für den Arbeitnehmeranteil eingeführt worden und beträgt 7,5%, angerechnet auf 95% des Bruttoeinkom­mens. Die CSG umfasst dabei sämtliche Einkommens­arten (auch Einkommen aus Kapitalanlagen und Vermögen).

Durch ein Kostenumlageverfahren wird die un­gleiche Verteilung der Einnahmen und Aus­ga­ben der einzelnen Krankenversicherungen aus­geglichen, die sich in Verbindung mit der de­mographischen Struktur der Versicherten erge­ben.

Bewertung

In seiner Struktur weist das französische Ge­sundheitswesen bereits umgesetzte Struktur­reformen auf, die in Deutschland gerade in ersten Ansätzen zu erkennen sind oder - auch nach den Vorschlägen zur Gesundheitsreform und der parteiübergreifend anhaltenden Dis­kus­sion - noch ausstehen.

Bei der Finanzierung zeigt sich  eine Tendenz zur Entkopplung des Faktors Arbeit (Besteue­rung sämtlicher Einkommensarten) und eine enorme Ausweitung der Eigenverant­wortung der Patienten, insbesondere durch hö­here Zuzahlung. Das Hausarztmodell und die Patientenkarte wurden längst auf den Weg gebracht.

Die (umstrittene) Rangfolge der WHO schien Frankreich in seiner Linie zu be­stä­tigen, die richtigen Reformen angepackt und ein System entwickelt zu haben, das den zu­künftigen Hauptanforderungen, demogra­phischer Wandel und Konjunkturschwankungen mit starken Auswirkungen auf den Faktor Arbeit, gerecht wird.

Nachdem das Gesundheitswesen sich im Jahr 2000 finanziell noch selbst getragen und sogar „Gewinn“ abgeworfen hatte, belief sich das Defizit der französischen Krankenversicherung 2002 auf mehr als 6 Milliarden Euro. Stimmen werden laut, die (für deutsche Ver­hältnisse revolutionären) Strukturveränderun­gen würden zu kurz greifen. Die französische Regierung setzt nun auf der Ausgabenseite bei den Arznei­mitteln an. Neben einer Verbotsliste für bestim­mten Medikamente, die in der Konsequenz für die Patienten eine Eigenbeteili­gung von 100% bedeutet, geht die Tendenz zur Förderung von kostengünstigen Generika.

Informationen zu internationalen Vergleichen und zum französischen Gesundheitssystem:

http://www.aerztekammer-mainz.de/ak_ai_info_07.php

http://www.botschaft-frankreich.de/index.php3

http://www.europa.eu.int/comm/employment_social/missoc/index_de.html

IPG-Newsletter Gesundheitsfoerderung 03/03 (22. Aug. 03)