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Stillstand, Blockaden und Umwälzungen - eine Vorab-Bilanz der Gesundheitspolitik unter Merkel und Schmidt

Stillstand, Blockaden und Umwälzungen - eine Vorab-Bilanz der Gesundheitspolitik unter Merkel und Schmidt

Siegfried Dierke Mit großen Versprechungen ist die „große Koalition“ vor 3 Jahren angetreten, nun wird das letzte Jahr vor der nächsten Bundestagswahl eingeläutet. Neben einigen begrüßenswerten Veränderungen, die jedoch zumeist nur unter der Lupe betrachtet als großartige Erfolge zu vermarkten sind, und einer radikalen Umwälzung der Struktur des Krankenversicherungssystems, die erst in den nächsten Jahren richtig wirksam wird und schon heute weiten Teilen der Koalition kaum mehr schmeckt, ist das komplexe Feld der Gestaltung und Steuerung des Gesundheitssystems vielfach durch gegenseitige Blockaden der Regierungsfraktionen gekennzeichnet.

„Erfolge“
Das Gesundheitssystem bleibt nach wie vor eine Dauerbaustelle, daran haben auch 3 Jahre schwarz-roter Großkoalition nichts geändert. Nach der Reform ist vor der Reform, dieser Leitsatz gilt erst recht nach den großen Systembrüchen, die von der Bundesregierung auf den Weg gebracht wurden, deren Auswirkungen aber größtenteils erst auf uns zurollen und in ihren Wirkungen nur schwer abschätzbar sind. Ein Novum brachte allerdings das „Gesetz zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung“ (GKV-WSG): Erstmals seit 20 Jahren bescherte eine so genannte Gesundheitsreform den Versicherten scheinbar keine Leistungsausgrenzungen, sondern Ausweitungen des Versorgungsanspruchs, bspw. im Hospiz-Bereich und bei Eltern-Kind-Kuren. Und zumindest ein Großteil derjenigen, die bisher ohne Krankenversicherungsanspruch waren, können sich nun versichern, ja sie müssen es sogar. Leider kommen nicht alle Menschen, die hier leben, in diesen Genuss, und für viele erweist sich die neue Versicherungspflicht als kaum bezahlbar.

Demnächst wird ein Gesetzentwurf in den Bundestag eingebracht, der den umfänglichen Bereich genetischer Untersuchungen regeln soll. Wenngleich vielfach berechtigter Weise kritisiert, könnte solch ein Gesetz dazu beitragen, die Gendiagnostik aus der Grauzone zu bringen. Des Weiteren hat sich die Regierung einen willfährigen Ethikrat geschaffen, dessen Zusammensetzung von ihr und den Regierungsfraktionen zu über 80% kontrolliert wird.

Pflege und Demenz
Einen weiteren Erfolg preist das BMG in diesen Wochen marktschreierisch an: Für die Pflege und Betreuung von demenzkranken Menschen werden mehrere hundert Millionen Euro jährlich zusätzlich zur Verfügung gestellt. Durch diese neuen Leistungen der Sozialen Pflegeversicherungen stehen jedoch - sowohl für die ambulant wie für die stationär Betreuten - durchschnittlich nicht mehr als 1 - 1,50 Euro täglich zur Verfügung. Dies passt ins Gesamtbild einer Reform der Pflegeversicherung, die zwar erstmalig seit ihrer Einführung im Jahr 1995 (geringfügige) Erhöhungen der Leistungen vorsieht, aber von gegenseitiger Blockade innerhalb der Koalition geprägt war.

Die Erhöhungen der Leistungsbeträge im ambulanten Bereich gleichen nicht einmal den inflationsbedingten Wertverlust aus. Für den Großteil derjenigen, die in Heimen leben, gibt es keinen Cent mehr. Ulla Schmidt konnte sich mit der Idee eines bezahlten Pflegeurlaubs für Angehörige nicht durchsetzen. Die privaten Versicherungsunternehmen kommen – genauso wie bei der Gesundheitsreform – weitgehend ungeschoren davon, aber auch die Union musste auf die im Koalitionsvertrag festgelegte Einführung einer kapitalgedeckten Säule der Finanzierung verzichten.

Somit bleibt die Pflegeversicherung für die Betroffenen und die Angehörigen eine unzureichende und kostspielige Teilkaskoversicherung. Und ein Grundübel wurde nicht ausgeräumt: Die Definition der Pflegestufen berücksichtigt vor allem Auswirkungen körperlicher Symptome. Die Kommission zur Neuentwicklung eines Pflegebedürftigkeitsbegriffs wird ihre Ergebnisse erst in einigen Monaten vorlegen, für gesetzliche Neuregelungen vor den Bundestagswahlen zu spät. Die Betroffenen werden somit weiter lange darauf warten müssen, dass die Ermöglichung von Teilhabe und der tatsächliche Bedarf bei der Absicherung der Pflege berücksichtigt werden.

Gescheiterte Projekte
Auch in anderen Bereichen hat sich die Koalition gegenseitig blockiert: Ein Gesetz zur Errichtung einer Arzneimittelagentur (anstelle des bisherigen Bundesinstituts für Arzneimittel und Medizinprodukte) wurde „auf Eis gelegt“ und ist dort mittlerweile entschlafen. Ein vom BMG vorgelegter Entwurf für ein Präventionsgesetz liegt nach Aussagen von Gesundheitspolitikern „im Koma“. Und das Thema Patientenverfügung befindet sich in einer Warteschleife. Das anstehende Krankenhausfinanzierungsrahmengesetz wird den Not leidenden Kliniken zwar mehr Geld insbesondere für die Personalkosten bescheren, wofür jedoch die Krankenkassen (und damit die Versicherten) aufzukommen haben. Die Behebung des gewaltigen Investitionsstaus von 50 Mrd. Euro bleibt ungeklärt. Die Arzneimittelausgaben galoppieren trotz Arzneimittelverordnungswirtschaftlichkeitsgesetz ungebremst davon, die zusätzlich geschaffenen Regelungen zur Eindämmung der Preisentwicklung erweisen sich als untauglich, dennoch stehen Positivliste oder Reduzierung des Mehrwertsteuersatzes (wie in vielen anderen europäischen Ländern) nicht auf der Agenda dieser Koalition. Und die elektronische Gesundheitskarte, deren flächendeckende Einführung für 2006 gesetzlich festgeschrieben war, dümpelt weiter vor sich hin, was allerdings nicht das Bedauerlichste ist. Mit dem GKV-WSG waren verpflichtende Ausschreibungen für den Hilfsmittelbereich vorgesehen, damit diese zu Lasten der Kassen verschrieben werden dürfen. Dies hätte zu Qualitätseinbußen und zur Bildung von Oligopolen auf Herstellerseite geführt. Aufgrund massiver Proteste rudert die Regierung nun mit eigenen Änderungsanträgen zum „Gesetzentwurf zur Weiterentwicklung der Organisationsstrukturen in der GKV“ (GKV-OrgWG), das eigentlich die Insolvenzfähigkeit von Krankenkassen festlegen soll, zurück.

Ärzteschaft
Die große Reform der Arzthonorare beschert den Niedergelassenen 2,7 Mrd. Euro Mehreinnahmen, zu Lasten der Versichertengemeinschaft. Immerhin, 20 Jahre nach der Wiedervereinigung kommt darüber auch die Anpassung der Honorare in Ost und West nach vorne, doch hätten auch andere Finanzierungswege beschritten werden können. Das statistische Bundesamt ermittelte für niedergelassene Ärzte ein Durchschnittseinkommen von 120.000 Euro im Jahr, vor Steuern, Kranken- und Altersversicherung, allerdings nach Abzug aller Praxiskosten, je nach Berufsgruppe zwischen 60.000 und 40.000 Euro. Ein Ausgleich innerhalb der Ärzteschaft wäre sozial gerechter gewesen als weitere 50 Euro im Schnitt von jedem Krankenkassenmitglied an die Ärzte auszuschütten.

Doch jenseits der Honorarreform gibt es im ambulanten Bereich weitere einschneidende Veränderungen: Über das Vehikel „Medizinische Versorgungszentren“, die in der Realität mit dem Poliklinikmodell der DDR meist wenig zu tun haben, fassen finanzkräftige private Klinikkonzerne Fuß auf diesem Sektor. Und auch die Krankenkassen nehmen über direkte Verträge, die sie an den kassenärztlichen Vereinigungen vorbei schließen können, verstärkt Einfluss auf die Ärzteschaft. Mit dem Vertragsarztrechtsänderungsgesetz 2006 sah die Koalition eine Flexibilisierung für den Bereich der niedergelassenen Ärzte vor, um drohender oder schon bestehender Unterversorgung zu begegnen. Meldungen über positive Auswirkungen sind jedoch noch rar.

Gesundheitsfonds
Das Flagschiff der gesundheitspolitischen Regelungen dieser Regierung ist aber der Gesundheitsfonds mit allen seinen Begleitmaßnahmen. Die SPD preist den vorgesehenen einheitlichen Beitragssatz als ihren Erfolg. Die Union hingegen verkauft dieses Gebilde als ihren Erfolg, da sie mit den vorgesehenen Zusatzbeiträgen den Einstieg in die Kopfpauschale geschafft hat. Und damit liegt sie wohl näher an der Wahrheit als Ulla Schmidt. Denn der „einheitliche“ Beitragssatz wird konterkariert durch Bonuszahlungen an die Mitglieder, was allerdings wohl nur wenige Kassen umsetzen werden, und durch Zusatzbeiträge, die bis zu 8 Euro monatlich einkommensunabhängig oder bis zu 1% des Einkommens auf kurz oder lang auf die meisten Versicherten zukommen werden. Und für die nächsten 8 Mrd. Euro Ausgabensteigerungen im Gesundheitsbereich müssen die Arbeitgeber keinen einzigen Euro dazugeben. Die Parität, also hälftige Finanzierung, ist hier noch einmal mehr ausgehebelt worden.

Doch viele Kassen werden selbst dann kaum überlebensfähig sein, wenn sie den gesetzlich vorgesehenen maximalen Zusatzbeitrag von 1% des Bruttoeinkommens von ihren Versicherten verlangen. Entgegen der Argumentation aus dem Bundesgesundheitsministerium hat das aber nicht mit Unwirtschaftlichkeit dieser Kasse zu tun, sondern mit dem völlig unzureichenden Finanzausgleichs zwischen Kassen: Durch die Einführung eines so genannten morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleichs sollten alle Kassen gleiche Ausgangsbedingungen im „Wettbewerb“ erhalten, trotz unterschiedlicher Struktur ihrer Mitglieder hinsichtlich Alter, Einkommen und auch Erkrankungswahrscheinlichkeit . Die im GKV-WSG festgelegte Beschränkung dieses morbi-RSA auf 50-80 Krankheiten und deren Auswahl werden aller Voraussicht nach zur Folge haben, dass Kassen mit mehr Gesunden im Vorteil bleiben. Und andere Krankenkassen mit vielen Kranken können recht schnell an den Punkt kommen, dass sie die Ausgaben für die Behandlung ihrer Versicherten nicht mehr begleichen können, auch wenn sie neben den Zuweisungen aus dem Fonds noch den höchst möglichen Zusatzbeitrag von ihren Mitglieder erheben. Dann sollen sie, wie Wirtschaftsunternehmen, Pleite gehen dürfen. Dazu wird derzeit ein Gesetz durch den Bundestag gebracht, dass für alle Kassen die Insolvenzfähigkeit vorsieht. Kassen werden zukünftig quasi zu konkurrierenden Unternehmen, anstelle von Körperschaften, die als mittelbare Staatsgewalt in staatlichem Auftrag für die Gesundheitsversorgung der Bevölkerung aufkommen.

Darin – und nicht in einem Beitragssatz von 15,5 oder 15,8 Prozent – liegt das wahre Übel dieses Fonds und der Gesundheitspolitik dieser Bundesregierung. Denn die Mehrausgaben für Ärzte, Krankenhäuser und den Pharmasektor wären auch ohne den Gesundheitsfonds auf die Versicherten zugekommen. Aber Gesundheit wird mehr und mehr zur Ware: Kassen werden zu Unternehmen, Aktiengesellschaften drängen in den Bereich der ambulanten Versorgung vor, die Privatisierung der Krankenhauslandschaft ist hierzulande ohnehin doppelt so weit fortgeschritten wie in den USA, Länder werden aus der Haftung für Krankenkassen entlassen und kommen ihren Verpflichtungen bei den Investitionskosten der Krankenhäuser nicht nach. Versicherte und Patienten haben neben ihren normalen Versicherungsbeiträgen Zuzahlungen und Eigenleistungen zu entrichten, Zusatzbeiträge abzuführen und ggf. auch noch private Zusatzversicherungen abzuschließen, um eine umfassende Gesundheitsversorgung zu erhalten. Zwei-Klassen-Medizin und Kommerzialisierung schreiten Hand in Hand voran, die herrschende Gesundheitspolitik bereitet ihnen das Terrain. Im jetzt bald beginnenden Bundestagswahlkampf wird die wachsende Unzufriedenheit über diese Entwicklungen sicherlich eine große Rolle spielen, schließlich sind Kranke, Versicherte und auch Beschäftigte im Gesundheitswesen keine zu vernachlässigende Wählerschar. Es ist aber dennoch mehr als zweifelhaft, dass politische Kurskorrekturen vorgenommen werden. Vor den Wahlen sowieso nicht.

IPG-Newsletter Gesundheitsförderung 03/08 [30/08/2008]