Springe direkt zu Inhalt

Soziale Ungleichheit von Gesundheit und Krankheit

Soziale Ungleichheit von Gesundheit und Krankheit

Burkhard Gusy Soziale Ungleichheit von Gesundheit und Krankheit ist eines der zentralen gesundheitspolitischen Probleme des 21. Jahrhunderts. Es ist vielfach Querschnittsaufgabe öffentlich geförderter gesundheitsbezogener Interven-tionsprojekte, sich verstärkt diesem Aspekt zu widmen. Die Erklärungsansätze und Handlungsempfehlungen zur gesundheitlichen Ungleichheit sind jedoch vielschichtig – so dass eine internationale Expertengruppe beauftragt wurde, den Erkenntnisstand der bisherigen Forschung zu sichten und Handlungsempfehlungen zu formulieren. Die Ergebnisse dieses Projekts sind in einer Monografie von Siegrist & Weyers, 2004 Siegrist & Marmot (2006; deutsch 2008) veröffentlicht und werden hier zusammenfassend dargestellt.

Niedrige soziale Schichtzugehörigkeit ist vermutlich weltweit die stärkste einzelne Einflussgröße auf vorzeitige Erkrankungen und Sterbefälle, resümiert Williams 1998 in der Zeitschrift der American Medical Association. Von der European Science Foundation (ESF) wurde ein wissenschaftliches Programm „Social Variations in Health Expectancy in Europe“ (1999-2004) finanziert, um in diesem Problembereich „soziale Ungleichheit und Gesundheit“ zu Fortschritten zu kommen. 70 Wissenschaftler aus Europa, Kanada und USA arbeiteten in diesem Programm zusammen entlang drei verschiedener Themenstränge:

1)   der Lebenslaufforschung
Die in der Psychologie und Soziologie bereits etablierte Lebenslaufforschung gewinnt auch in der Sozialepidemio­logie an Bedeutung. Zentrale Annahme ist, dass individuelles Wohlbefinden durch Prozesse gesteuert wird, die über den gesamten Lebenslauf wirksam sind. Diese öko-soziale Perspektive der Forschung identifiziert Risiko­faktoren auf unterschiedlichen Ebenen (gesellschaftlich, zu Hause, am Arbeitsplatz, in der Nachbarschaft sowie individuell).

2)   den sozialen und psychischen Determinanten von Gesundheit im mittleren Lebensalter
Dieser Forschungsstrang rankt sich um die Frage: Welche Möglichkeiten stehen einer Person zur Verfügung zentrale Bedürfnisse nach Wohlbefinden, Produktivität und positiver Selbsterfahrung zu erfüllen. Es bieten sich bei Erwachsenen hierzu verschiedene Bereiche an: Partnerschaften/Familien, das Arbeitsleben sowie die Bürgerrolle. Im Rahmen dieses Forschungsprogramms wurde das Arbeitsleben ausgewählt.

3)    den Beitrag makrosozialer Faktoren genauer zu untersuchen
Hinter diesem Thema verbirgt sich die Frage wie Einkommensungleichheit und strukturelle Benachteiligung auf die Gesundheit wirken. Diese Betrachtung ist insofern innovativ, da die bisherige Forschung eher individuenzentiert war. Neue statistische Verfahren wie die Mehrebenenanalyse bieten in den letzten Jahren die Möglichkeit auch kontextuelle Faktoren bei der Analyse komplexer Daten zu berücksichtigen.

Um diese Fragestellungen zu bearbeiten wurden vorhandene Datensätze großer Studien (z.B. Alameda County Study, Whitehall Study, Gazel-Studie) reanalysiert, z.T. mit innovativen statistischen Verfahren.

Einflüsse des Lebenslaufs in unterschiedlichen Lebensabschnitten auf eine Reihe psychischer Erkrankungen wie Depression sind gut untersucht. Zu diesen zählen eine unsichere Bindung in früher Kindheit und Einflüsse, welche den Bindungsprozess erschweren, frühe psychosoziale Belastungen (z.B. Trennung der Eltern), Aufwachsen bei nur einem Elternteil, Mangel an emotionaler Unterstützung oder Vertrauensbeziehungen, beruflicher Dauerstress, familiäre Konflikte (Power & Kuh, 2008). Starke von der Norm abweichende Gewichtsveränderungen von der Geburt bis zur Adoleszenz begünstigen korornare Erkrankungen und ein eingeschränktes körperliches Funktionsvermögen in höherem Erwachsenenalter. Unterschiede in der neuronalen Entwicklung variieren mit Ungleichheiten des körperlichen Funktionsvermögens, eingeschränkter psychischer Befindlichkeit sowie der Lebenserwartung. Belastende sozio-emotionale Erfahrungen in der Kindheit reduzieren die spätere subjektive Gesundheit und erhöhen die Stressanfälligkeit. Deutlich wird in diesen Analysen zwar die Verknüpfung biologischer und sozialer Prozesse, die Autorinnen wünschen sich aber zukünftig auf einzelne Aspekte des Lebenslauf fokussierte Längsschnittstudien, in denen auch biologische Mechanismen untersucht werden können. Die Befundlage legt eine Reihe gezielter Interventionen in unterschiedlichen Altersgruppen nahe: In frühen Entwicklungsabschnitten könnten dies Interventionsprogramme in Kindergärten und Schulen sein, welche auf gelingende kognitive emotionale und biologische Entwicklungsverläufe, auf günstige soziale Entwicklungen sowie auf gesundheitsförderndes Verhalten abzielen. Im Übergang von der Jugend in das Erwachsenenalter könnten für in der Kindheit sozial oder biologisch benachteiligte Personen Angebote formuliert werden, die diese Nachteile kompensieren. Interventionen, die auf makrosoziale Faktoren zielen, sollten gesundheitsschädigendes Verhalten eindämmen. Hierzu zählen Power & Kuh eine Einschränkung bzw. ein Verbot von Werbung für Zigaretten, ungesunde Ernährung sowie die Förderung von Bewegungsangeboten (kostengünstige Sportangebote).

Berkman & Melchior, die den Zusammenhang von sozialer Integration, Familienstrukturen und Gesundheit analysieren, zeigen, dass das Risiko allgemeiner Sterblichkeit (Krebsmortalität, tödliche Unfalle oder Suizide) deutlich durch das Ausmaß sozialer Integration beeinflusst wird und zwar mit graduell ansteigendem Risiko bei abnehmenden sozialen Netzwerken. Die Autorinnen diskutieren die Befunde vor dem Hintergrund makrosozialer Strukturen wie der jeweiligen nationalen Familien- und Einwanderungspolitik. Sie erhoffen sich gesundheitliche Effekte aus makrosozialen Interventionen der Sozialpolitik (arbeits- und familienfreundlichen Lebensbedingungen) von denen sozial Benachteiligte am meisten profitieren dürften.

Siegrist & Theorell (2008) analysieren den Zusammenhang zwischen Arbeit und Gesundheit vor dem Hintergrund zweier theoretischer Modelle (Anforderungs-Kontroll-Modell, berufliche Gratifikationskrisen). Im Anforderungs-Kontroll-Modell wird postuliert, dass psychosozial belastende Arbeitsbedingungen aus einer Kombination hoher quantitativer Anforderungen und begrenzter Kontrolle resultieren. Begrenzte Kontrolle am Arbeitsplatz beinhaltet zum einen geringe Entscheidungsspielräume bezogen auf die Arbeit und zum anderen begrenzte Möglichkeiten eigene Fertigkeiten und Fähigkeiten bei der Aufgabenerfüllung anzuwenden. Empirisch ebenso gut belegt sind die Annahmen des Modells beruflicher Gratifikationskrisen, in dem chronischer Stress auf die nicht angemessene Belohnung bei beruflicher Verausgabung zurückgeführt wird. Dieses Missverhältnis steigt bei Personen mit geringeren Alternativen auf dem Arbeitsmarkt.

Steptoe referiert Ergebnisse der Whitehall-Studie und verweist auf den Zusammenhang zwischen Stressreaktivität bzw.– erholung und sozialem Status hin. Nach mittlerweile auch in naturalistischen Studien bestätigten Ergebnissen weisen Personen mit niedrigem sozialem Status eine höhere Stressreaktivität (Kortisolspiegel) und eine geringere Erholung nach Stressexposition auf.

Kristenson sowie Bosma konzentrieren sich auf das Bewältigungsverhalten. Unterschieden wird wie Personen Herausforderungen und Bedrohungen wahrnehmen und wie sie auf diese reagieren (Bewältigungsstrategie) sowie die Erwartung und Erfahrung in Bezug auf eigene Bewältigungsanstrengungen (Bewältigungsfähigkeit). Letztgenannte ist abhängig von vorangehenden Bewältigungserfahrungen. Die laut Kristenson in sozial benachteiligten Gruppen geringere Möglichkeit positive Ergebniserwartungen in der Kindheit zu entwickeln, führe zu einer geringeren Stressresistenz im Erwachsenenalter und erhöht die Empfänglichkeit für stressassoziierte Erkrankungen. Die von Bosma angeführten epidemiologischen Daten stützen diese Annahme. Er stellt fest, dass Kontrollüberzeugungen einen relevanten Anteil der Beziehung zwischen sozialem Stress und koronaren Herzkrankheiten zu erklären vermögen.

Van Lenthe analysiert den Zusammenhang zwischen sozialer Benachteiligung auf Stadtteilebene und Sterblichkeit mit Daten aus mehreren Ländern, ein erhöhtes relatives Sterblichkeitsrisiko zeigt sich auch hier für Personen aus sozial schwächeren Regionen sogar dann wenn der individuelle sozioökonomische Status kontrolliert wird.

Espen & Dahl konstatieren, dass in egalitären und wettbewerbsorientierten Gesellschaften das Ausmaß sozialer Ungleichheit von Gesundheit und Krankheit ähnlich stark ausgeprägt ist. Die vergleichsweise geringsten sozialen Differenzierungen ungünstiger Gesundheit weisen die skandinavischen Länder auf. Die Autoren argumentieren dafür, dass dies auf eine vergleichsweise geringe Einkommensungleichheit (Finnland) zurückzuführen sei und diese einen protektiven Effekt ausübe, für denkbar halten die Autoren aber auch, dass die sozialstaatliche Absicherung vor wirtschaftlichen Krisen negative gesundheitliche Folgen kompensiere.

Die in diesem Buch zusammengeführten Befunde sind die besten Belege für den Einfluss sozialer Ungleichheit auf die Gesundheit. Die Daten großer Längsschnittstudien wurden genutzt um die vorgestellten Analysen durchzuführen. Gerade die Analysen makrosozialer Faktoren auf die Gesundheit sind innovativ. Die Frage ist abschließend, wie sich dieses Wissen in gesundheitspolitisches Handeln umsetzen lässt. Bezüglich der Entwicklung und Implementierung von Maßnahmen zur Verringerung gesundheitlicher Ungleichheit ist Großbritannien gegenwärtig führend, gefolgt von Schweden und den Niederlanden. Um die Wirksamkeit realisierter Maßnahmen abzuschätzen ist es wichtig, die Maßnahmen theoretisch zu begründen, ein zur Prüfung der Wirksamkeit dieser Maßnahmen geeignetes Studiendesign zu entwickeln und umzusetzen sowie die Effizienz und Effektivität der Maßnahmen zu dokumentieren.

Literatur

Siegrist, J., Marmot, M., Siegrist, J. & Marmot, M. (2006). Social inequalities in health: New evidence and policy implications. Oxford: Oxford Univ. Press.

Siegrist, J. & Marmot, M. (2008). Soziale Ungleichheit und Gesundheit: Erklärungsansätze und gesundheitspolitische Folgerungen (1. Aufl.). Gesundheitswissenschaften. Bern: Huber.

Siegrist, J. & Weyers, S. (2004). Social Variations in Health Expectancy in Europe: An ESF Scientific Programme 1999 – 2003. Verfügbar unter: http://www.uni-duesseldorf.de/health/ [29.9.2008].

IPG-Newsletter Gesundheitsförderung 03/08 [30/08/2008]