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Gesundheitssysteme in Europa: Das Gesundheitssystem der Schweiz

Gesundheitssysteme in Europa: Das Ge­sundheitssystem in der Schweiz

Guido Grunenberg Der Schweiz eilt der Ruf voraus, die Umsetzung von Reformen im Gesundheits­wesen besonders konse­quent betrieben zu haben. Nicht zuletzt wegen der nun auch in Deutschland heiß diskutierten „Kopf­pauschale“ - auf ihrem Par­teitag in Leipzig ent­schied sich die CDU sogar für die Abschaffung des bisherigen Krankenversiche­rungs­sys­tems und für die Einführung eines Prämien­modells – fin­det in dieser Ausgabe die Serie zu den Gesundheits­systemen in Eu­ropa mit der Betrachtung des Schweizer Gesundheitssystems ihre Fortsetzung.

Noch Ende 2000 zeichnete die Bertelsmann-Stiftung das Krankenversicherungsgesetz der Schweiz mit dem Carl-Bertelsmann-Preis aus und hob dabei als herausragende Eigenschaft hervor, dass es der Schweiz gelungen sei, Wett­bewerb und solidarische Prinzipien in Einklang gebracht zu haben.

Doch auch tiefgreifende Reformen vermochten weiter steil ansteigende Kosten nicht zu verhin­dern, so dass die Schweiz heute (hinter den USA) über das teuerste Gesundheitssystem der Welt verfügt. Deutschland folgt in dieser Rang­liste auf Platz 3, allerdings (noch) mit einem als umfangreicher einzustufenden Leistungs­kata­log.

Der Fokus bei der folgenden Betrachtung des Schweizer Modells ist insbesondere auf die Fra­ge gerichtet, ob sich die Schweiz als Vorbild beim Umbau des deutschen Gesundheitssys­tems eignet.

Grundlegende Prinzipien

Das in der Schweiz 1996 nach jahrelanger De­batte in Kraft getretene neue System der Kran­kenpflegeversicherung (KVG) verfolgt primär drei zentrale Zielsetzungen: Eine obligatorische Krankenpflegeversicherungs­pflicht für alle Bür­ger, die Stärkung der Solidarität zwischen den Versicherten sowie eine Kostenkontrolle auf der Ausgabenseite.

Das Schweizer Modell der Krankenver­siche­rung ist eine Einzelversicherung mit verpflich­ten­dem Charakter. Jeder Schweizer zahlt einen Kopf­bei­trag. Daneben kennt das Schweizer System um­fangreiche Selbstbehalte. Familien­mitglieder müssen extra versichert werden, wo­bei die Bei­träge für Kinder und junge Erwach­sene (< 25 Jahre) niedriger sind. Das Gesund­heitswesen in der Schweiz ist födera­listisch geregelt. Die Organisation der Gesund­heits­versorgung und somit auch die Beitrags­ge­stal­tung fallen in die Zuständigkeit der 26 Kantone.

Einkommensschwache, wie z.B. Studenten und Sozialhilfeempfänger, erhalten staatliche Zu­schüsse (dieses betrifft immerhin ca. 30% der Versicherten).

Die Vielfalt der Versicherungsträger, die unter­schiedliche Beitragspolitik sowie die Möglich­keit, die Versicherung frei zu wählen und zu wechseln (bei Kontrahierungszwang der Ver­siche­rer), gestatten einen eingeschränkten Wett­be­werb der ca. 100 Versicherer.

Die von der KVG zu übernehmenden Leistun­gen und Leistungserbringer sind auf verbind­liche Weise (per Gesetz) festgelegt. So wird für alle Versicherten der Zugang zu einheit­lichen Grundleistungen gewährleistet. Eine Stärkung der Soli­darität, als eines der primär verfolgten Ziele bei der Einführung des neuen System, ist jedoch lediglich im Hinblick auf den Leistungs­umfang, der allen Versicherten gleichermaßen zur Ver­fügung steht, zu konstatieren. Gering­ver­diener müssen einen wesentlich höheren Teil ihres Einkom­mens aufbringen. Betroffen sind beson­ders die­jenigen, die gerade soviel verdie­nen, dass sie keine staatlichen Zuschüsse mehr erhalten.

Medizinische Versorgung

Der Grundkatalog der von der KVG zu überneh­menden Leistungen umfasst im Wesentlichen sämtliche allgemeinen Leistungen im Krank­heitsfall (Untersuchungen, Behandlungen und Krankenpflege in ambulanter und stationärer Form) sowie besondere Leistungen bei Mutter­schaft und im Rahmen der Prävention. Letztere beziehen sich jedoch lediglich auf Maßnahmen zur Krankheitsfrüherkennung sowie Maßnah­men für Risikopatienten, die von einem Arzt durchgeführt bzw. verordnet werden. Im Fall einer Behandlung (ambulant wie stationär) werden die Kosten  - neben den gesetzlich ge­regelten Selbstbehalten - jeweils in Höhe der re­gional unterschiedlichen Tarife vom Versiche­rer übernommen. Die Kostenerstattung für Hilfs­mittel, Analysen und Arzneimittel geschieht auf der Grundlage von Positivlisten.

Der Versicherte kann in der Schweiz zwischen den Leistungserbringern frei wählen, sofern sie zugelassen und für die Behandlung seiner Krank­heit qualifiziert sind. Bedingt durch die in der Schweiz geltende Niederlassungsfreiheit nimmt die Ärztedichte seit Jahren kontinuierlich zu (abzüglich aller Schließungen werden jedes Jahr ca. 300 neue Praxen eröffnet).

Für über die Grundsicherung hinausgehende Leistungsbereiche, wie z.B. (die komplette) Zahnbehandlung oder Sehhilfen, kann eine ent­sprechende Zusatzversicherung abge­schlos­sen werden. Verletzungen im Haushalt, in der Frei­zeit, im Verkehr und auf dem Weg zur Ar­beit werden ebenso nicht von der Krankenver­siche­rung abgedeckt. Für sie muss jeder Bür­ger eine eigene Unfall- und Berufsunfähig­keits­ver­siche­rung abschließen, an der sich aller­dings der Arbeitgeber beteiligt.

Finanzierung

Die KVG wird nach dem Ausgabeumlagever­fah­ren finanziert. Laufende Ausgaben müssen grundsätzlich über laufende Einnahmen ge­deckt werden. Entsprechend sind die Beitrags­sätze der verschiedenen Versicherer individuell unterschiedlich. Eine Beitragsstaffelung, z.B. nach Alter oder Risikogruppen ist nicht vor­gese­hen.

Neben der Entrichtung der monatlichen Pau­schale muss sich jeder Versicherte an den Kos­ten für in Anspruch genommene Leistungen mit mindestens 157 Euro pro Jahr beteiligen (pau­scha­ler Selbstbehalt). Dazu kommt ein an­teil­mäßiger Selbstbehalt von 10% der Kos­ten, die den Selbstbehalt überschreiten, jedoch nicht mehr als 409 Euro pro Jahr. Alleinlebende Versicherte zahlen darüber hinaus knapp 7 Euro pro Tag bei stationärer Behandlung. Auf den Einzelnen können also durchaus Beträge von bis zu 550 Euro im Jahr zukommen.

Die Leistungserbringer erstellen ihre Abrech­nung auf der Grundlage von – zwischen Leis­tungserbringern und Versicherern ausgehan­delten – Tarifverträgen. Die Kosten für statio­näre Behandlungen sind über Pauschalsätze ab­gedeckt, die zwischen den Versicherern und den Krankenhäusern direkt vereinbart werden. Die stationären Leistungen werden dabei zur Hälfte von den Kantonen getragen, während die ambulanten Leistungen zu 100% zu Lasten der Versicherten gehen. Die kontinuierliche Ver­lagerung vom stationären auf den ambulanten Sektor (als eine das Gesamtsystem entlastende Maßnahme) führt daher auch zu einer Kosten­steigerung, die zu 100% den Versicherten trifft.

Um Beitragsermäßigungen zu erreichen, kön­nen die Schweizer zwischen verschiedenen Ver­sicherungsformen wählen, die zum Teil auch 2004 im Zuge des Gesundheitssystem­moderni­sie­rungs-Gesetz (GMG) in Deutschland an­ste­hen: Versicherungen mit frei wählbarem Selbst­be­halt, Bonusversicherungen sowie Versiche­run­gen mit eingeschränkter Wahl der Leistungs­­erbringer.

Bewertung

Das Ziel der Reformen im Schweizer Gesund­heitswesen war vor allem, die hohen Kosten zu senken. Die eingeleiteten Reformen bedeuteten tiefe Einschnitte für die Versicherten. Mehr Ei­genverantwortung wurde insbesondere durch Selbstbehalte und Auslagerung kompletter Be­reiche aus der Grundversicherung umgesetzt. Doch die Rechnung, eine stärkere Eigenbeteili­gung der Versicherten würde sich auf der Aus­gabenseite positiv niederschlagen, ist nicht auf­gegangen. Und das, obwohl der Faktor Arbeit darüber hinaus entlastet wurde. Denn durch die Kopfpauschalen entfielen die Arbeitgeberan­teile, und das gesamte System erhielt dadurch mehr Stabilität gegenüber konjunkturellen Schwankungen und zum Teil auch gegenüber der demographischen Entwicklung.

Die Versorgungsqualität in der Schweiz wird zwar auch von Experten als hoch eingeschätzt. Aber sie ist zu teuer. Die Wirtschaft wurde ent­lastet, das System ist konjunkturunabhängiger geworden, und die Einnahmen sind seit Beginn der Reform gestiegen. Die Kosten jedoch auch. Und zwar überproportional. Die Differenz trägt (jedes Jahr mehr) der Versicherte allein, durch steigende Prämien und höhere Selbstbehalte. Allein im letzten Jahr kletterten die Kranken­kas­senbeiträge um durchschnittlich 10%.

Ob das Schweizer Gesundheitssystem lediglich durch eine Grundversicherung, an der sich alle (unabhängig von Einkommenshöhe, demogra­phischen sowie sämtlichen anderen Faktoren) mit dem gleichen Beitrag beteiligen, an Solida­rität gewonnen hat, ist zudem fraglich.

Bei der Betrachtung der eingangs formulierten Ziele scheint die Reform im Schweizer Gesund­heitswesen fehlgeschlagen und bei der Suche nach einem Vorbild für den Umbau des Deut­schen Gesundheitssystems ungeeignet. Zumin­dest um die Kosten im Gesundheits­we­sen zu senken.

Informationen zu internationalen Vergleichen und zum Gesundheitssystem der Schweiz:

http://www.europa.eu.int/comm/employment_social/missoc/index_de.html

http://www.kvg.org

http://www.santesuisse.ch

http://www.vqg.ch

IPG-Newsletter Gesundheitsfoerderung 04/03 (17. Dez. 03)