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Gesundheitssysteme in Europa: Das Gesundheitssystem Polens

Gesundheitssysteme in Europa: Das Gesundheitssystem Polens

Guido Grunenberg Am 1. Mai sind zehn neue Länder der Europäischen Union (EU) beigetreten. In der Serie zu Gesundheits­systemen in Europa widmet sich diese Ausgabe der Be­trachtung des polnischen Gesundheits­systems, das - nach 1999 und 2003 - seit Beginn diesen Jahres vor seiner dritten großen Gesundheitsreform steht.

Die Patienten in Polen sind derweil konsterniert. Das Warten auf - auch notwendige – Operatio­nen dauert mitunter Monate, es sei denn, man verteilt großzügig Geschenke und Geld. Ärzte und das medizinische Personal sind unzufrieden mit ihren beruflichen Aussichten und wandern in Scharen Richtung Westen ab. Auch nach den tiefgreifenden Reformen der letzten Jahre steckt das polnische Gesundheitssystem scheinbar in einer Dauerkrise.

Das polnische Gesundheitswesen ist noch von den jüngsten Reformen und Umstrukturierun­gen gekennzeichnet. Mit dem Ende des Sozia­lismus oblag die Gesundheitsversorgung zu­nächst den Gemeinden, die Finanzierung er­folgte aus dem Staatshaushalt. Noch bis 1998 galt für alle Polen ein Anspruch auf unentgelt­liche staatliche Gesundheitsversorgung. 1999 wurde das staatliche System in eine umlagefi­nanzierte gesetzliche Einheitskrankenversiche­rung nach Bismarckschem Vorbild umgewan­delt. Zunächst wurden die Regionen Träger der Krankenhäuser und ambulanten Gesundheits­zentren. Da sowohl diese als auch die Kranken­kassen mit dieser Aufgabe überfordert waren, wurden die regionalen Krankenkassen im April 2003 in einen Nationalen Gesundheitsfonds (NFZ) zusammengefasst.

Einige grundlegende sozialpolitische Rahmen­daten verdeutlichen die gegenwärtigen Proble­me im polnischen Gesundheitswesen. Die Ar­beitslosenquote beträgt 20 Prozent, die Er­werbsquote lediglich 54,5 Prozent (Deutsch­land: 73,3 Prozent). Die Anzahl der Beschäftig­ten im Gesundheitswesen nimmt sich mit ca. 612 000 im Vergleich zu Deutschland (4,5 Millionen) ebenso bescheiden aus. Das polni­sche Gesundheitswesen ist chronisch unterfi­nanziert. Der Anteil der Gesundheitsausgaben gemessen am Bruttoinlandsprodukt liegt in Po­len mit etwa 6,2% (2002) unter dem Durch­schnitt der anderen Beitrittsländer (in Deutsch­land: 10,7%).

Grundlegende Prinzipien

Seit 2003 gibt es eine einzige Krankenkasse, den – dem polnischen Gesundheitsministerium untergeordneten - NFZ, über den alle Bürger Polens versichert sind. Das Gesundheitsminis­terium verfügt seit der zweiten Gesundheits­re­form über einen erheblich größeren Kompe­tenzspielraum. Es entscheidet z.B. über das Leis­tungsangebot und die Erstattungsfähigkeit von Medikamenten. Um die Versorgung der Versi­cherten zu gewährleisten, schließt der NFZ Ver­träge mit den Leistungserbringern. Für die 16 Regionen Polens gibt es individuell angepasste Gesundheitspläne, die, unter Berücksichtigung der jeweiligen Bedarfs- und Finanzsituationen der Provinzen, detailliert Art und Umfang der Gesundheitsleistungen beschreiben und regeln. Zwei Sozialversicherungsanstalten ziehen die Versichertenbeiträge ein und leiten die Mittel an den NFZ weiter.

Pflichtversichert sind alle erwerbstätigen polni­schen Staatsbürger. Kinder bis zum 26. Lebens­jahr und nicht erwerbstätige Ehepartner sind beitragsfrei mitversichert, auch Arbeitslose zah­len keine Beiträge. Ausländer unterliegen nicht dem nationalen Versicherungsschutz. Der Bei­tragssatz liegt bei 8 Prozent des Bruttoeinkom­mens und soll bis 2009 schrittweise auf neun Prozent steigen. Er wird allein von den Arbeit­nehmern aufgebracht. Private Krankenversiche­rungen gibt es in Polen keine.

Medizinische Versorgung

Die ambulante Versorgung der Patienten er­folgt in Polen überwiegend in Gesundheitszen­tren. In Polen gilt das Primärarztsystem. Jeder Versicherte muss sich bei einem Hausarzt ein­schreiben. Die Patienten können den Familien­arzt aus einem Netz von Vertragsärzten frei aus­wählen und bis zu zweimal im Jahr wechseln. Obwohl etwa drei Viertel der polnischen Ein­wohner auf dem Land lebt, ist die ländliche Be­völkerung vergleichsweise unterversorgt. So be­treut ein Familienarzt in ländlichen Regionen durchschnittlich 3.100 Patienten, in der Stadt dagegen lediglich rund 1.700. Die Arztdichte lag 2001 bei 224 Ärzten je 100.000 Einwohner (Deutschland: 336). Bei der ambulanten medi­zinischen Versorgung ist der Familienarzt die wichtigste Anlaufstelle der Patienten. Er stellt Überweisungen aus und reguliert so gleichzeitig die Facharztbesuche. Für Besuche bei Spezialis­ten, z.B. Frauen- und Zahnärzten, Onkologen und Psychiatern, ist keine Überweisung erfor­derlich.

Nach Angaben der Weltgesundheitsorganisa­tion (WHO) gibt es in Polen dreimal mehr Fach­ärzte als Familienärzte, wobei die Praxen in der Regel privat von den Fach- bzw. Krankenhaus­ärzten nach offiziellem Dienstschluss betrieben werden , um das monatliche Gehalt (etwa 300 bis maximal 1200 Euro) aufzubessern.

Familienärzte erhalten für jeden eingeschrie­be­nen Patienten eine jährliche Kopfpauschale in Höhe von 24 Euro. Fachärzte, die in der Regel in Kliniken arbeiten, werden dagegen leistungs­bezogen honoriert (bis zu acht Euro je Behand­lung).

Die stationäre Versorgung erfolgt in Kranken­häusern und Polikliniken, die vertraglich an den NFZ gebunden sind. Bei Vorliegen einer Über­weisung durch den Familienarzt, können die Patienten diese Einrichtung frei wählen. Konter­kariert wird die Wahlfreiheit dabei dadurch, dass die meisten Kliniken zu einer zeitnahen Be­handlung nicht in der Lage sind. Die Betten­dichte der polnischen Krankenhäuser lag 2002 bei rund 55 Betten je 10.000 Einwohner (Deutschland: 90 Betten). Kliniken mit mehr als 150 Betten verfügen über eine Krankenhaus­apotheke.

Neben der ambulanten medizinischen Versor­gung in Arztpraxen spielen Gesundheitsbe­triebe eine wichtige Rolle. Dazu zählen neben allen stationären Einrichtungen auch Ambulan­zen und Kinderkrippen. Die meisten unterste­hen der öffentlichen Hand und werden vom NFZ und den Selbstverwaltungsorganen finan­ziert. In der Praxis sind sie aber auf sich selbst gestellt, da die Selbstverwaltungsorgane nicht mehr über die notwendigen Mittel verfügen.

Finanzierung

Das polnische Gesundheitswesen finanziert sich überwiegend aus den Beitragzahlungen der pflichtversicherten Bevölkerung. Der Kranken­kassenbeitrag reicht dabei keineswegs für eine „Rundumversorgung“, wie sie das polnische Grundgesetz vorsieht. Von den acht Prozent, die jeder Bürger monatlich an den NFZ zahlt, können lediglich der erste Besuch beim Fami­lienarzt, dem Hausarzt des Patienten, inklusive einer Erstuntersuchung und einer Überweisung zum Facharzt bezahlt werden. Sämtliche weite­re Leistungen werden privat bezahlt – nach Schätzungen der WHO etwa 40 Prozent der Gesundheitsausgaben. Zu den Beitragszahlun­gen der Versicherten kommen Zuzahlungen für Arzneimittel, Hilfsmittel, bestimmte Diagnose­methoden, Unterbringungskosten bei einer Kur und zahnärztliche Leistungen. Ein einheitlicher Leistungskatalog existiert noch immer nicht, nur eine Negativliste, die bestimmte Leistungen ausschließt. Dazu zählen u.a. aufwändige zahn­medizinische Behandlungen.

Konsequenz der Unterfinanzierung ist die Über­schuldung der Gesundheitseinrichtungen, die ihre Angestellten und Lieferanten häufig nicht mehr bezahlen können. Den Kliniken und Ge­sundheitszentren ist die Finanzmisere anzuse­hen. Seit Jahren warten die Einrichtungen auf ihre Modernisierung. Außerdem werden Leis­tungen rationiert, vor allem über Wartelisten.

Gesundheitszentren und Krankenhäuser können aufgrund der Rationierung nur bestimmte Kon­tingente an Patienten versorgen. Da auch ge­plante Eingriffe aufgrund der angespannten Fi­nanzsituation nicht stattfinden können, versu­chen Patienten häufig, Wartezeiten durch Zahlungen an den behandelnden Arzt abzu­kürzen. Die polnischen Ärzte unternehmen gegen diese de­solate Entwicklung nur wenig, was kaum ver­wunderlich ist. Denn sie profi­tierten von den Warteschlangen, den schlecht ausgestatteten Polikliniken und der allgemeinen Not.

Bewertung

Gemessen an den hiesigen Verhältnissen steht das polnische Gesundheitswesen vor dem Kol­laps. Schon vor der Einführung der zweiten Re­form 2003 kam es von Seiten der Ärzte zu mas­siven Protesten wegen mangelnder Mitsprache­rechte. Um die Jahreswende 2003/2004 folgten dann Streiks weiter Teile der Familienärzte, in dessen Folge die medizinische Versorgung über weite Strecken zusammenbrach. Auslöser waren die Vertragsbedingungen des NFZ für die

Verträge mit Familienärzten für 2004. Bei gleichbleibender Bezahlung sollten sie zu neuen Auf­gaben verpflichtet werden, darunter 24-stündige Einsatzbereitschaft und Gesundheits­sicherung an Schulen. Zwar einigten sich Ge­sundheitsministerium, Ärzte und NFZ letzten Endes. Allerdings erklärte der polnische Verfas­sungsgerichtshof die Organisationsform des NFZ etwa zum gleichen Zeitpunkt für verfas­sungswidrig. Die Regierung hat nun bis 2005 Zeit, die Vorgaben des Gerichts nach und nach zu erfüllen.

Unterdessen sind Korruption und außervertrag­liche Geldzahlungen an Ärzte in Polen weiter an der Tagesordnung. Die WHO schätzt den Anteil der auf diese Art erbrachten – strafrechtlich kaum geahndeten und als systemimmanent ak­zeptierten - Leistungen auf 30-40%.

Krankenhäuser und Polikliniken sind noch dras­tischer von den Auswirkungen des Geldmangels betroffen. Im Zuge der letzten drei Reformen sind die Krankenhäuser und Polikliniken dreimal mit öffentlichen Mitteln entschuldet worden. Mit dem Ergebnis, dass sie nun erneut mit 1,8 Mrd. Euro verschuldet sind. Konsequenzen sind u.a. der zunehmende bauliche Verfall, man­gelnde Instandhaltungsmaßnahmen sowie schlechte Bezahlung oder gar die Entlassung von Personal. Einige Pharmaunternehmen wei­gern sich bereits, bestimmte Spitäler mit den notwendigen Medikamenten zu beliefern.

Regierungsinitiativen zur Bekämpfung der Fi­nanzmisere erinnern eher an wenig durchdach­te Kurzschlussreaktionen. So wurde z.B. über­legt, ein Gesetz zu erlassen, das den Kranken­häusern die Aufnahme von günstigen Krediten gewährt, um Schulden abzubauen und selbst Investitionen zu tätigen. Die Einführung eines Fallpauschalensystems scheiterte vergeblich auf­grund halbherziger Vorbereitung und erheb­licher technischer Mängel.

Experten schlagen dagegen eher die Einfüh­rung einer Beteiligung der Patienten an den Be­handlungskosten in Form eines Selbstbehalts sowie die Weichenstellung für die Einführung der privaten Krankenversicherung vor. Denn schon heute bezahlt jeder zehnte Pole seine Be­handlung aus der eigenen Tasche, um in den Genuss von moderneren Methoden und einer besseren Betreuung zu kommen.

Wenngleich die EU-Mitgliedschaft Polen neue Perspektiven eröffnet, bleibt die Hoffnung vieler Ärzte und Patienten auf eine Verbesserung der Situation im Gesundheitswesen aus.

Für das kranke Gesundheitswesen scheint auch nach dem EU-Beitritt keine Wunderheilung in Sicht.

Links und Informationen zu diesem Thema

http://www.aok-bv.de/presse/presseservice/psgpolitik/index_02327.html

http://www.aerzteblatt.de/v4/archiv/artikel.asp?id=44367

http://www.dradio.de/dlr/sendungen/weltzeit/272024/

IPG-Newsletter Gesundheitsfoerderung 04/04 (23. Dez. 04)