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Das deutsche Gesundheitssystem im internationalen Vergleich. Qualität der Gesundheitsversor-gung in Deutschland

Das deutsche Gesundheitssystem im internationalen Vergleich. Qualität der Gesundheitsversorgung in Deutschland

Guido Grunenberg Mit dieser Ausgabe endet die Serie zu den Gesundheitssystemen in Europa. In den letzten 10 Ausgaben wurden an dieser Stelle die Gesundheitssysteme unserer europäischen Nachbarn betrachtet. Der Schwerpunkt lag dabei stets auf einer ver-gleichenden Analyse der je-weiligen Gesundheitssysteme mit dem deutschen Ge-sundheitssystem, um Schwachstellen zu diagnostizieren und vor allem Po-tenziale und deren Übertragbarkeit auf das deutsche Gesundheitssystem zu diskutieren. Ländern wie Frank-reich, Niederlande, Schweiz, Schweden und Finnland, die in der öffentlichen und politischen Diskussion gerne auch jetzt noch als Vorbilder zur Umgestaltung des deutschen Gesundheitssystems bezeichnet werden, eilte dabei der Ruf voraus, zumindest in Teilbereichen bereits weitreichende Reformen umge-setzt zu haben, die in Deutschland noch bevor-stehen sollten. Die EU-Beitrittsländer Estland, Polen, Ungarn, Tschechien und die Slowakei stehen für grundlegende Reformen und Strukturveränderungen, die sich im Rahmen der Bei-trittsverhandlungen dem Grunde nach an Deutschland und den anderen EU-Mitgliedern orientierten und in Teilbereichen (z.B. Privatisierung und Eigenbeteiligung durch die Patienten) sogar noch reformfreudiger agierten.

Ein Auslöser für die Serie zu den Gesundheitssystemen in Europa war der WHO Gesundheitsreport 2000, der Deutschland bescheinigte, nach der USA und der Schweiz über das teuerste Gesundheitssystem der Welt zu verfügen bei einer im Vergleich zu den Ländern der EU unterdurchschnittlichen Lebenserwartung. Das Gesundheitssystem der Niederlande galt laut der WHO-Studie seinerzeit als das fortschrittlichste und effizienteste der Welt. Deutschland rangierte hier noch hinter Frankreich und der Schweiz.

Die untersuchten Gesundheitssysteme stehen im Wesentlichen vor ähnlichen Herausforderungen und Problemen: die demographische Entwicklung und deren Auswirkungen auf die Versorgungsstrukturen und Finanzierung sowie die Entwicklung und die damit einhergehenden Ausgabensteigerungen des medizinischen Fortschritts.

Insgesamt konnte bei eingehenderer Betrachtung der ausgewählten europäischen Gesundheitssysteme konstatiert werden, dass reine Kosteneffizienz nicht zwingend mit hoher Qualität in der Patientenversorgung einhergeht und dass sich mitunter enorme finanzielle Defizite auch bei den als reformorientiert bezeichneten Ländern in den folgenden Jahren wieder einstellten. Die Reformbemühungen zeigten häufig nur kurzfristig entlastende Effekte und gingen allzu oft zu Lasten der Patienten, besonders der sozial schwachen.

Einzelne Aspekte der jeweiligen Gesundheitsreformansätze der untersuchten Länder sind je-doch vor dem Hintergrund der Frage der Übertragbarkeit auf das deutsche Gesundheitssystem hervorzuheben, wie der Ansatz der Schweiz mit dem Versuch der Entlastung des Faktors Arbeit durch Einführung der Kopfpauschale. Durch den Wegfall der Arbeitgeberan-teile wurde die Wirtschaft entlastet, die Einnah-men gesteigert und das gesamte System gegenüber konjunkturellen Schwankungen und zum Teil auch gegenüber der demographischen Entwicklung stabilisiert. Auch Frankreich setzt bereits auf Entkopplung des Faktors Arbeit durch Besteuerung sämtlicher Einkommensarten. Das Hausarztmodell und die Patientenkarte wurden darüber hinaus längst auf den Weg gebracht. Finnland überzeugt neben den schon fast obligatorischen Ansätzen der Ausgabensenkung auch durch Berücksichtigung langfristiger gesundheitspolitischer Entwicklungsziele, die ihren Fokus auf eine Verbesserung der Versorgungsqualität unter Berücksichtigung demo-graphischer, sozialpolitischer und vor allem gesundheitsförderlicher Aspekte richten.

Und von besonderem Interesse für Deutschland ist ebenso die eindeutige Trennung zwischen gesetzlicher Versicherung und Pflichtversicherung in den Niederlanden. Jenseits der Pflicht-versicherungsgrenze werden hier die zu Versichernden eindeutig der PKV zugewiesen. Unab-hängig von einer Diskussion um die Höhe der Einkommensgrenze begünstigt diese klare Regelung eher ein „Miteinander“ zwischen GKV und PKV im Gesundheitssystem und führt nicht, wie im deutschen System, zu einem Wettbewerb um bestimmte Versichertengruppen. Da-rüber hinaus wurden die Einführung des Hausarztes mit Lotsenfunktion, die Abrechnung nach Fall- und Kopfpauschalen sowie die Auflösung der starren Trennung von ambulanter und stationärer Versorgung bereits vor Jahren umge-setzt.

Innovative Reformansätze aus den Reihen der EU-Beitrittsländer sind dagegen eher Mangelware. So vergleichsweise schnell, wie deren Gesundheitssysteme teilweise komplett umstrukturiert wurden, so verheerend waren mit-unter die Auswirkungen der Reformen auf die Patienten. Privatisierung, Budgetierung und stärkerer Eigenbeteiligung durch die Patienten stehen in der Regel Unterversorgung, lange Wartezeiten und Korruption gegenüber. Durch die EU-Richtlinien von August 2004, wonach ein Arzt mit Fremdsprachkenntnissen im Prinzip frei wählen kann, in welchem Land er arbeiten möchte droht den meisten Beitrittsländern darüber hinaus ein Ausverkauf ihres zumeist gut ausgebildeten medizinischen Fachpersonals, das in den anderen EU-Mitgliedsstaaten ein Vielfaches verdienen kann.

Legt man die eher oberflächliche Betrachtung der Gesundheitssysteme im Rahmen der Serie zu Gesundheitssystemen in Europa zu Grunde, so erweckt das deutsche Gesundheitswesen im Hinblick auf die Versorgungsqualität aber auch die finanzielle Stabilität den Eindruck, zumindest weiter konkurrenzfähig zu sein. Auch die Ausweitung der Zuzahlung für die Patienten er-scheint im europäischen und internationalen Vergleich eher moderat. Die eher abwartende Reformpolitik scheint sich pikanterweise im internationalen Vergleich nicht in der Art nach-teilig ausgewirkt zu haben, dass Deutschland mit seinem Gesundheitssystem international als rückständig eingestuft wird.

Eine jüngst veröffentlichte Studie des Common-wealth Fund (CWF) beschäftigt sich in diesem Zusammenhang näher mit der wissenschaftlichen Betrachtung der Qualität der Gesundheits-versorgung internationaler Gesundheitssysteme.

Der CWF erhebt seit 1999 regelmäßig Parameter der Gesundheitsversorgung zum Vergleich der Qualität zwischen Australien, Kanada, Neuseeland, den USA und Großbritannien. 2005 beteiligte sich erstmals Deutschland an der Untersuchung. Den deutschen Teil der Untersuchung verantwortet dabei das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG).

Ziel der Untersuchung in diesem Jahre war die Betrachtung der Qualität der Gesundheitssysteme aus Patientensicht. Befragt wurden in strukturierten Telefoninterviews mit zufälliger Auswahl im gleichen Zeitraum (April bis Juni 2005) Erwachsene Patienten, die Angaben, an einer chronischen Erkrankung oder Behinderung zu leiden oder in den letzten zwei Jahren stationär behandelt worden zu sein. In Deutschland haben 1.474 Männer und Frauen an der telefonischen Befragung, die durchschnittlich 55 Fragen umfasste, teilgenommen.

Der Fokus lag dabei insbesondere auf folgenden Aspekten und Themen: generelle Bewertung des Gesundheitssystems, finanzielle Belastungen, Arzt-Patienten-Kom-munikation, Zugang zu Gesundheitsleistungen und fachärztlicher Versorgung, Erfahrungen im Krankenhaus und Versorgungsqualität.

Die Stärken des deutschen Gesundheitssystems liegen im Vergleich zu den anderen Ländern in der Arzt-Patienten-Beziehung. Deutsche Patienten haben vergleichsweise längere Beziehungen zu den betreuenden Ärzten und erhalten weniger widersprüchliche Informationen. Der Zu-gang zu primärärztlicher, fachärztlicher- und Notfallversorgung gestaltet sich für deutsche Patienten einfacher. Sie haben die kürzesten Wartezeiten in Allgemein- und Facharztpraxen sowie bei geplanten Operationen und Notfallbehandlungen. In Deutschland stationär behan-delte Patienten werden vergleichsweise häufiger zumindest teilweise über mögliche Risiken im Zusammenhang mit geplanten Eingriffen aufgeklärt. Sie berichten seltener über im Kranken-haus neu aufgetretene Infektionen und Verzögerungen bei auffälligen Laborbefunden. Ins-gesamt werden chronisch kranke Patienten in Deutschland besser mit Standardpräventionsmaßnahmen versorgt als in den anderen Län-dern. Auch wird das medizinische Pflegepersonal häufiger in die Betreuung der Patienten eingebunden.

In der Pressemitteilung des Bundesministeriums für Gesundheit und Soziale Sicherung (BMGS) wird Deutschland vor dem Hintergrund der Veröffentlichung der Studie eine sehr gute Qualität in der Gesundheitsversorgung attestiert. Der Staatssekretär im BMGS, Dr. Klaus Theo Gärtner, sah daraufhin sogleich die Weichen für die Zukunft des deutschen Gesundheitssystems richtig gestellt, wobei die vergleichsweise schlechte Beurteilung des deutschen Gesundheitssystems durch die Patienten für ihn nicht nachvollziehbar war.

Denn trotz einer vergleichsweise hohen Versorgungsqualität beurteilt nahezu jeder Dritte deutsche Patient das deutsche Gesundheitssystem schlecht und spricht sich für eine grundlegende Umgestaltung aus. Mögliche Ursachen für diese vergleichsweise schlechte Beurteilung werden bei genauerer Betrachtung der Ergebnisse deutlich. Deutsche Patienten sind z.B. häufiger als die Patienten der anderen Länder der Meinung, ihre Ärzte würden überflüssige Doppeluntersuchungen anordnen. Auch die auf den ersten Blick betrachtet positiv beurteilte Kommunikation über Risken im Rahmen stationärer Behandlung offenbart Schwächen. So fühlen sich deutsche Patienten weniger häufig vollständig über Risiken bei Eingriffen aber auch bei Verabreichung neuer Medikamente aufgeklärt. Ebenso berichten deutsche Patienten im internationalen Vergleich häufiger, von ihrem Hausarzt selten oder nie über mögliche Nebenwirkungen von Medikamenten aufgeklärt zu werden und wenn im Verlauf einer Behandlung Fehler auftreten, werden diese von deutschen Beschäftigten im Gesundheitswesen seltener mitgeteilt als in anderen Ländern. Insgesamt betrachtet ist auch die Organisation rund um die Versorgung bei Entlassung aus dem Krankenhaus als weniger gut beurteilt worden.

In Bezug auf die Zusatzkosten lässt sich eine Einteilung in Stärken und Schwächen kaum vornehmen. Deutsche Patienten verfügen im Vergleich zu den anderen Ländern signifikant seltener über eine private (alleinige oder zusätzliche) Krankenversicherung. Die Zahlen für die USA sind wegen des anders gearteten Versicherungssystems nicht vergleichbar. Patienten in Deutschland zahlen für ihre Gesundheit aus eigener Tasche weniger dazu als in den USA und Australien und mehr als in Großbritannien, Kanada und Neuseeland.

Die vom CWF konzipierte Studie wurde vom IQWIG hinsichtlich der Methode und der Formulierung der Fragen an die spezifisch deut-sche Situation adaptiert und wartet darüber hinaus auch mit Aussagen über geschlechtsspezifische Unterschiede, Vergleiche zwischen alten und neuen Bundesländern, Versichertenstatus, Einkommenssituation und Schulbildung auf.

Die Darstellung der Ergebnisse wird ausführlich den einzelnen Themenbereichen zugeordnet. Hier werden sowohl die Ländervergleiche als auch die nationalen Besonderheiten und Unterschiede detailliert mit Zahlen hinterlegt und auch im Hinblick auf Signifikanzen erläutert. Ebenso finden spezifische Eigenschaften der jeweiligen Gesundheitssysteme bei der Betrach-tung Berücksichtigung.

In der Bewertung der Ergebnisse verzichtet das IQWIQ aufgrund des Studiendesigns auf kausale Interpretationen, hebt aber den echten Benchmark-Vergleich zwischen den untersuchten Ländern hervor, in dem Deutschland in einigen Bereichen sehr gut abschneidet und in vielen anderen Bereichen Reformbedarf offenbart.

Als eines der auffälligsten Defizite in der medizinischen Versorgung in allen Ländern erscheint die Kommunikation zwischen Arzt und Patient – im ambulanten wie im stationären Bereich. Der sicherlich auffälligste Befund aus deutscher Perspektive in dieser Studie ist, dass die subjektive Einschätzung des deutschen Gesundheitssystems wie auch der Qualität der eigenen medizi-nischen Versorgung seltener das Prädikat „sehr gut“ erhält. Das IQWIG betont dabei jedoch, dass dies nicht der tatsächlichen, auch von den Befragten selbst bescheinigten hohen Qualität in konkreten Einzelbereichen entsprechen würde. Vergleichend wird der seit 2001 jährlich durchgeführte Gesundheitsmonitor der Bertelsmannstiftung empfohlen. Laut Gesundheitsmonitor 2005, bei dem eine repräsentative Stichprobe der Bürger befragt wurde, sind 12% der Ansicht, das Gesundheitssystem „funktioniert so schlecht, dass es von Grund auf verändert werden muss“. Das ist ein geringerer Anteil als in dieser Erhebung. Allerdings äußerte in den Jahren 2001–2005 laut Gesundheitsmonitor jeweils maximal ein Drittel die Ansicht, dass beim deutschen Gesundheitswesen „nur kleine Verbesserungen nötig“ seien. Und mindestens zwei Drittel votierten für „einschneidende Maßnahmen“ oder für Veränderungen von Grund auf.

So bleibt ein Fazit, dass die Bürger und Patienten in Deutschland mit der Qualität der Gesundheitsversorgung häufig unzufrieden sind und den Reformbedarf als sehr hoch einschätzten – auch wenn das deutsche Gesundheitssystem in internationalen Vergleichen hier gut abschneidet.

IPG-Newsletter Gesundheitsfoerderung 04/05 (19. Dez. 05)