Kontaktaufnahme

Pflichtfelder sind mit einem Sternchen gekennzeichnet.

Anmeldung erfolgt durch: *

Selbstanmeldung

Anmeldung durch Bezugsperson

Patient:in

Vorname *

Nachname *

Geburtsdatum *

Schul, - Ausbildungsstatus *

Geschlecht *

Bezugsperson

Vorname

Nachname

Bezug zu Patient:in

Kontaktdaten

Telefonnummer *

E-Mail-Adresse *

Adresse: Straße/ Nr. (wie auf Krankenversicherungskarte) *

Adresse: Postleitzahl/ Wohnort (wie auf Krankenversicherungskarte) *

Anmeldungsgrund

Bitte schildern Sie kurz die aktuellen Probleme und Ihr Anliegen *

Anmeldung wegen: *

Interesse an diagnostischer Abklärung

Interesse an Einzeltherapie

Interesse an Therapie im Rahmen der MeMoPsy-Studie (bitte zuvor Informationen lesen)

Interesse an Trans*-Sprechstunde

Anderes Anliegen

Einwilligungserklärung *

Ich erkläre mich einverstanden, dass meine hier angegebenen Daten ausschließlich zur internen Organisation der Anmeldungen elektronisch verarbeitet und gespeichert werden. Ich kann jederzeit und ohne Angabe von Gründen die Löschung meiner Daten verlangen.

Captcha *

Ein Captcha verhindert das Absenden des Formulars durch Spambots. Bitte geben Sie die angezeigten Zeichen ein.

Fachbereich Erziehungswissenschaft und Psychologie

JuHa

Kontaktaufnahme

Patient:in

Bezugsperson

Kontaktdaten

Anmeldungsgrund

Schlagwörter